Prophylaxis of venous thromboembolism

Publisher Website
Google Scholar
Abstract
The objective of prophylaxis in venous thromboembolism is, first, to prevent fatal pulmonary embolism and, second, to reduce the morbidity associated with deep vein thrombosis (DVT) and the postphlebitic limb. This should now be standard practice for most patients over 40 years of age undergoing major surgery and for younger patients with a history of venous thromboembolism. Particularly high-risk groups include patients over 60 years of age undergoing major surgery, those with malignancy, and those requiring hip operations. Low-dose subcutaneous heparin 5,000 IU commencing 2 hours preoperatively and continuing 12 hourly until the patient is fully mobile is unequivocally effective in preventing DVT in medical and surgical patients and, most importantly, significantly reduces the incidence of fatal postoperative pulmonary embolism and total mortality. Such prophylaxis, in the presence of established DVT, also limits proximal clot propagation, which is the precursor of major pulmonary embolism. Low-dose heparin prophylaxis is associated with a small risk of bleeding complications, evidenced mostly by an increased frequency of wound hematoma rather than major clinical hemorrhage. Low molecular weight heparin fragments (e.g., Fragmin®, Choay®, Enoxaparine®) are emerging as useful alternative agents, having the advantage of once daily administration and yet providing similar efficacy in the prevention of DVT. Mechanical methods of prevention which counteract venous stasis, such as graduated elastic compression stockings, are also useful in protecting against DVT but have not been shown to prevent fatal postoperative pulmonary embolism. They are recommended particularly for patients in whom heparin prophylaxis is best avoided (e.g., neurosurgery) and possibly in combination with heparin in very high-risk patients. Le but de la prophylaxie en matière de thrombose et embolie est premièrement de prévenir l'embolie pulmonaire mortelle et deuxièmement de réduire la morbidité associée à la thrombose veineuse profonde (TVP) et aux troubles postphlébitiques. La prophylaxie thromboembolique devrait être systématique chez les patients âgés de plus de 40 ans, devant subir une intervention chirurgicale majeure, une intervention sur la hanche ou ceux qui ont un cancer. L'héparine à faibles doses (5,000 UI) par voie sous cutanée, commencée 2 heures avant l'intervention et continuée toutes les 12 heures jusqu'à ce que le patient soit parfaitement ambulant, est efficace dans la prévention de TVP chez les patients médicaux et chirurgicaux, et elle réduit de façon significative l'incidence de l'embolie pulmonaire postopératoire fatale ainsi que la mortalité globale. Cette prophylaxie, même lorsque la TVP est établie, limite l'extension proximale de la thrombose, souvent phénomène précurseur de l'embolie pulmonaire majeure. Les complications hémorragiques dues à la prophylaxie par l'héparine à faibles doses sont peu importantes: essentiellement augmentation de la fréquence d'hématome pariétal plutôt que syndrome hémorragique clinique. On emploie de plus en plus actuellement des fragments héparinés à faible poids moléculaire. Ils présentent l'avantage d'une seule injection par jour pour une même efficacité dans la prévention des TVP. Les méthodes mécaniques de prévention contre la stase veineuse, telles que le bas élastique de compression, sont également utiles dans la prévention de TVP mais il n'a pas été démontré qu'ils prévenaient l'embolie pulmonaire fatale. On recommande surtout chez le patient qui ne doit pas recevoir d'héparinothérapie (par exemple après la neurochirurgie), et on les combine parfois avec l'héparinothérapie chez le patient à très haut risque. El objetivo de la profilaxis del tromboembolismo venoso es, en primer lugar, la prevención de la embolia pulmonar fatal, y en segundo reducir la morbilidad asociada con trombosis venosa profunda (TVP) y el síndrome postflebítico en la enfermedad afectada. La profilaxis debe constituir una práctica estándar en la mayoría de los pacientes mayores de 40 años que sean sometidos a cirugía mayor y en pacientes jóvenes con historia de tromboembolismo venoso. Grupos de particular alto riesgo incluyen los pacientes mayores de 60 años sometidos a cirugía mayor, aquellos con neoplasias malignas, o quienes requieren operaciones de cadera. La heparina de baja dosis admnistrada por vía subcutánea, 5,000 UI, comenzando 2 horas antes de la operación y continuada cada 12 horas hasta que el paciente esté totalmente ambulatorio, es inequívocamente efectiva para prevenir TVP en pacientes médicos y quirúrgicos y, lo más importante, reduce en forma significativa la incidencia de embolismos postoperatorios fatales y la tasa total de mortalidad. Esta profilaxis, en presencia de TVP establecida también limita la propagación proximal del coágulo, fenómeno precursor de una embolia pulmonar mayor. La profilaxis con heparina de baja dosis aparece asociada con un bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas, las cuales se evidencia generalmente por una aumentada frecuencia de hematomas de la herida más que por una hemorragia clínica. Los fragmentos químicos de bajo peso molecular de la heparina (por ejemplo, la Fragmina®, el...