Biomarkers in Heart Failure – Better than History or Echocardiography?

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Abstract
The management of heart failure patients (diagnosis, treatment monitoring, assessment of prognosis) crucially depends on the accuracy of the tools used for patient evaluation. While the diagnostic accuracy of anamnesis, clinical signs and symptoms is poor, "classic" tools like chest X-ray or electrocardiogram show reasonable specificity but poor sensitivity. Transthoracic echocardiography is well suited for the diagnosis of heart failure, but is relatively costly and depends on availability and the skills of the investigator. Over the last 2 decades, numerous biomarkers have emerged that potentially might aid in the complex decisionmaking processes for diagnosis, treatment and monitoring of heart failure. The ideal biomarker would possess a favorable diagnostic test profile and deliver pivotal information. In this respect, the currently best evidence base has been accumulated for the natriuretic peptide family. A large array of other heart failure biomarkers (i.e., markers of inflammation, extracellular matrix remodeling, and myocyte damage and stress) are still in earlier phases of testing. This short review will provide a balanced comparison of those "classic tools" and natriuretic peptides focusing on their diagnostic capacity in various clinical settings, factors influencing test values, cutoff values and their interpretation, and the capacity of these biomarkers to guide the diagnostic and therapeutic decision-making processes in patients with suspected and established heart failure. Bedeutung und Häufigkeit des Herzinsuffizienzsyndroms nehmen stetig zu. Eine effektive und ökonomisch sinnvolle Versorgung (Diagnose, Therapieüberwachung, Prognoseeinschätzung) dieses anspruchsvollen Kollektivs hängt ganz entscheidend von einer treffsicheren Diagnostik – sowohl initial als auch im Verlauf – ab. Die diagnostische Beurteilung ausschließlich anhand von Anamnese, Symptomen und körperlicher Untersuchung ist oft unzureichend. Klassische diagnostische Methoden wie Röntgenuntersuchung des Thorax und Elektrokardiographie zeigen zwar gute Spezifität, jedoch schlechte Sensitivität. Unbestritten stellt die transthorakale Echokardiographie eine der wichtigsten und treffsichersten Untersuchungsmethoden dar; sie ist jedoch beschränkt verfügbar, relativ kostenintensiv und abhängig von den Fähigkeiten des Untersuchers. In letzter Zeit wurden zahlreiche Biomarker identifiziert, die bei komplexen diagnostischen, therapeutischen und prognostischen Entscheidungen weiterführend sein könnten. Ein idealer Biomarker würde nicht nur ein hervorragendes diagnostisches Profil besitzen, sondern auch die klinische Entscheidungsfindung nachhaltig beeinflussen. Derzeit stellen die natriuretischen Peptide die am besten charakterisierten und evidenzbasierten Biomarker bei Herzinsuffizienz dar. Weitere vielversprechende Biomarker, die Inflammation, extrazelluläres Remodeling, myokardialen Zelluntergang oder Stress abbilden, befinden sich derzeit in Evaluation, haben aber noch keinen Eingang in die klinische Praxis gefunden. Die vorliegende Übersicht vergleicht den praktischen Stellenwert klassischer diagnostischer Methoden mit dem der natriuretischen Peptide. Es zeigt sich, dass eine Reihe von Begleiterkrankungen zwar die Werte und Schwellenwerte der natriuretischen Peptide beeinflusst, deren diagnostische Aussagekraft aber nicht prinzipiell schmälert. Dagegen hat das klinische Setting (beispielsweise Allgemeinarzt, Notfallaufnahme), in dem die Biomarkerbestimmung durchgeführt wird, einen sehr starken, bisher unterschätzten Einfluss auf den diagnostischen Nutzen. Eine umfassende Abbildung des Nutzens einer Biomarkerbestimmung (sog. Health Technology Assessment) muss deshalb den ganzen Patientenweg im jeweiligen Gesundheitssystem abbilden.