Local excision of carcinoma of the rectum: Indications

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Abstract
To discuss indications for local excision of adenocarcinoma of the low rectum, two different series of patients were analysed. Series I consisted of 60 patients treated by local excision from 1969 to 1985 in whom local recurrence developed. Series II consisted of 59 patients who underwent resection for non high grade tumors ≤3.5 cm from 1980 to 1990 in whom lymph node spread was studied. A distinction is made between tumors which are obvious cancers and malignant polyps, and the discussion of indications for local excision is orientated to the former. The results of local excision have been disappointing but a number of compromise selections for local excision have been necessary. Endorectal ultrasound has emerged as the most important method of assessing the depth of invasion of the tumor. Stratifying the depth of the tumor is at present the most important prognostic indicator for lymph node metastasis and local recurrence in non high grade tumors. If the muscle layer is invaded by tumor, local metastasis will occur in 17% of patients. It is likely that only tumors involving superficial layers of muscle are suitable for local excision, but this needs further study. Mucinous carcinomas and the presence of lymphatic invasion are contra-indications to local excision. The shape and size of tumors are not independent prognostic indicators. The techniques available for local excision alter the indications. Salvage operations for recurrence after local excision have proved disappointing. Pour préciser les indications de l'exérèse locale des adénocarcinomes du bas rectum, deux séries ont été comparées: une première série de 60 patients (I), traités par exérèse locale entre 1969 et 1985, et une deuxième série de 59 patients (II), traités entre 1980 et 1990, qui avaient des tumeurs de diamètre inférieur ou égal à 3.5 cm dont le degré de différenciation était faible, et qui avaient eu une résection avec étude des ganglions lymphatiques. On a séparé les cancers évidents des polypes cancérisés; la discussion n'a porté que sur le premier group de patients. Les résultats de l'exérèse locale sont décevants mais cette technique est la seule envisageable chez un certain nombre de patients. L'échographie endorectale apparaît l'examen le plus important dans l'évaluation de la profondeur de l'envahissement local de la tumeur. La classification selon l'extension en profondeur de la tumeur est, à l'heure actuelle, l'indicateur pronostique le plus important en ce qui concerne l'envahissement lymphatique et la récidive locale des tumeurs de faible degré de malignité. L'envahissement de la couche musculaire, que ce soit dans la série I ou II, correspond à un taux de métastase locale de 17%. Il est probable que seules les tumeurs superficielles soient susceptibles de bénéficier d'une exérèse locale, mais ceci doit être confirmé. Le cancer mucineux et la présence d'un envahissement lymphatique sont des contreindications à une exérèse locale. La taille et la forme des tumeurs ne semblent pas intervenir comme facteurs pronostiques. Les techniques disponibles pour l'exérèse locale influent sur les indications. Les interventions de sauvetage après exérèse locale sont décevantes. Con el objeto de revisar las indicaciones para la resección local del carcinoma del recto distal, se analizaron dos series diferentes de pacientes. La serie I incluyó 60 pacientes tratados mediante resección local (1969–1985), en quienes se analizó la recurrencia local. La serie II incluyó en 59 pacientes cuyos tumores eran de ≤3.5 cm, no de alto grado histológico, que fueron tratados principalmente mediante resección (1980–1990) y en quienes se estudió la extensión linfática. Se establece la distinción entre tumores que obviamente son cánceres y pólipos malignos, y la discusión sobre indicaciones está orientada hacia los primeros. Los resultados de la resección local han sido desalentadores, pero ha sido necesaria una serie de compromisos para la selección de pacientes para resección local. La ultrasonografía endo-rectal ha surgido como el método más importante para determinar el grado de invasión del tumor. La estratificación de la profundidad del tumor es actulamente el principal indicador de pronóstico para metástasis ganglionares y recurrencia local en tumores no de alto grado. Si la capa muscular está invadida por tumor, el análisis de los pacientes de la serie I y de la serie II indica que se presentan metástasis locales en 17%. Es probable que sólo los pacientes con tumores que afectan las capas musculares superficiales sean candidatos para resección local, pero ésto requiere estudio adicional. Los carcinomas mucinosos y la presencia de invasión local constituyen contraindicación para resección local. La forma y el tamaño de los tumores no aparecen como indicadores independientes de pronóstico. Las técnicas disponibles para resección local alteran sus indicaciones. Las operaciones de salvamento para recurrencia después de resección local han probado ser desalentadores, y señalan la importancia de los criterios originales de selección para resección local, puesto que ésta puede ser la primera y la última operación capaz de erradicar el tumor.

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