Limitations of percutaneous transhepatic cholangioscopy in the removal of complicated biliary calculi

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Abstract
To investigate the limitations of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy (PTCSL) in the management of retained or reformed biliary calculi, we conducted a retrospective study of 50 patients who had received PTCSL for complicated biliary calculi during a period of 32 months. The calculi were located in the common bile duct (24%), the intrahepatic bile ducts (60%), and in both the common bile duct and intrahepatic bile ducts (16%). The adjunctive techniques in PTCSL included balloon dilatation for the biliary stricture, electrohydraulic lithotripsy (EHL) for crushing large impacted stones, and flushing techniques, biliary spoons, and basket catheters for stone fragmentation and grasping. The overall percutaneous manipulations totaled 221 procedures, including 124 sessions of PTCS. In each patient, the number of sessions of PTCS varied from 1 to 7. In our series, the main complications of PTCS therapy, rarely reported in the literature, included pain intolerance in 7 cases (14%), minor bleeding in 7 cases (14%), and massive bleeding which needed angiographic diagnosis and therapy for hemostasis in 5 cases (10%). Secondary biliary cirrhosis, severe biliary stricture and angulations, previous shunt surgery, neovascularization surrounding the chronic inflammatory stenotic intrahepatic bile ducts, pseudoaneurysm formation, and coexistent cholangiocarcinoma contributed to the vulnerability of bleeding during manipulations. The complications resulted in treatment failure in 11 patients (22%). We conclude that PTCS is a useful alternative treatment to surgery for biliary calculi, but it has limitations that obviate complete stone clearance. Pour évaluer les limites de l'extraction lithiasique ou la lithotomie transhépatique percutanée par cholangioscopie (LTPCS) dans le traitement des lithiases biliaires résiduelles ou récidivées, nous avons étudié rétrospectivement les résultats chez 50 patients traités par la LTPCS pour complications lithiasiques pendant une période de 32 mois. Ces calculs étaient localisés dans la voie biliaire principale dans 24% des cas, dans les voies intrahépatiques dans 60% des cas, et dans les deux dans 16% des cas. Les techniques utilisées avec l'aide de la LTPCS étaient la dilatation des sténoses biliaires par cathéter à ballonnet, la lithotritie (électrohydraulique) pour faire éclater les lithiases de grosse taille, et les techniques de lavage, de draguage et de cathéters à panier pour fragmenter et récupérer les morceaux. On a pratiqué un total de 221 manipulations percutanées dont 124 séances de LTPCS chez les 50 patients. Chez chaque patient, le nombre de séances variait entre 1 et 7. Dans notre série, les complications principales de la LTPCS, rarement rapportées dans la littérature, ont été la douleur dans 7 cas (14%), une hémorragie mineure, dans 7 cas (14%), une hémorragie importante, nécessitant le recours aux moyens diagnostiques et thérapeutiques (embolisation) de la radiologie dans 5 cas (10%). La cirrhose biliaire secondaire, les sténoses et les coudures des voies biliaires, la chirurgie antérieure, la néovascularisation autour de l'inflammation chronique et sténosante des voies biliaires intrahépatiques, les formations pseudoanévrysmales et la coexistence de carcinome cholangiocellulaire contribuent à la fragilité hémorragique pendant ces manoeuvres. Les complications ont été la cause d'échec chez 11 patients (22%). Nous concluons que la LTPCS est une possibilité thérapeutique face à la chirurgie des lithiases biliaires mais elle a ses limites et ne réussit pas dans tous les cas. Con el objeto de investigar las limitaciones de la litotomía colangioscópica percutánea transhepática (LCPT) en el manejo de cálculos biliares recurrentes o reformados, realizamos un estudio retrospectivo de 50 pacientes que habían sido sometidos a LCPT por cálculos biliares complicados en un período de 32 meses. Los cálculos estuvieron ubicados en el colédoco (24%), los canales intrahepáticos (60%) y el colédoco y los canales intrahepáticos (16%). Los procedimientos adyuvantes de la LCPT incluyeron dilatación con balón para estenosis biliares, litotripsia electrohidráulica (LEH) para destruir cálculos grandes impactados, y técnicas de lavado, cucharillas biliares, y catéteres de canastilla para la fragmentación y extracción. El total de manipulaciones percutáneas fue de 221 procedimientos que incluyeron 124 sesiones de CPT. En cada paciente individual el número de sesiones de CPT osciló entre 1 y 7. En nuestra serie la mayor complicación de la terapia CPT, por lo demás muy raramente reportada en la literatura, incluyó intolerancia al dolor en 7 casos (14%), hemorragia menor en 7 casos (14%), y hemorragia masiva que requirió diagnóstico angiográfico y terapia para hemostasia en 5 casos (10%). La cirrosis biliar secundaria, las estrecheces biliares severas con angulaciones, cirugía de derivación portacava previa, la neovascularización alrededor de ductos biliares intrahepáticos afectados por estenosis inflamatoria, la formación de pseudoaneurismas, y el colangiocarcinoma coexistente, fueron las entidades que contribuyeron a la vulnerabilidad a la hemorragia en el curso de las manipulaciones. Las complicaciones resultaron en falla del tratamiento en 11 pacientes (22%). Nuestra conclusión es que la CPT representa una alternativa útil a la cirugía en el tratamiento de cálculos biliares, pero que posee limitaciones que pueden impedir la remoción completa de los cálculos.