Anaesthetic management for coronary artery bypass surgery

The principles and practice of anaesthesia for patients having coronary bypass grafts are discussed. The essential basic principle is to restrict myocardial oxygen requirement while maintaining oxygen supply. The pathophysiology of coronary artery disease and the pharmacological principles for successful management of the cardiac patient through operation and whole body perfusion for coronary bypass grafts are summarized. La maladie coronaire et la valvulopathie doivent dicter à ľanesthésiste des lignes de conduite différentes. Les malades à risque peu élevé ont une fonction ventriculaire adéquate, un débit cardiaque, une fraction ďéjection et une pression ventriculaire gauche télédiastolique dans les limites de la normale. Les malades à risque élevé présentent une fonction ventriculaire médiocre avec débit cardiaque et fraction ďéjection sous la normale et une pression ventriculaire télédiastolique élevée. Plus les perturbations trouvées lors de ľévaluation sont grandes, plus les risques anesthésiques et opératoires sont élevés et on doit toujours craindre que le stress de ľopération ne pousse en insuffisance le cœur dont la compensation est marginale. Les candidats au pontage coronarien sont inquiets et craintifs; il faut les renseigner sur ce qui va survenir et leur prescrire une prémédication lourde. Chez ces malades, le transport de ľoxygène au myocarde est diminué alors que le débit coronaire ne peut s’ajuster pour faire face à une demande accrue. En conséquence, il faut essayer de maintenir le travail cardiaque et la consommation ďoxygène à un niveau moindre qu’à ľétat vigile ou au repos. Toute augmentation du travail cardiaque est à éviter. Pendant ľanesthéste, on doit garder la\(Pa_{O_2 } \) élevée et la\(Pa_{CO_2 } \) dans les limites de la normale tout en évitant une hémodilution excessive. La prévention de la tachycardie, de ľhypertension et de ľhypervolémie nous permettra de garder la consommation en oxygène du cœur à un niveau favorable, ce qui peut toutefois nécessiter ľemploi de propanolol et de nitroprussiate ou de nitroglycérine par voie parentérale. Des agents anesthésiques puissants comme ľhalothane et ľenflurane sont utilisés pour maintenir une dépression myocardique contrôlée. Les médicaments ďusage courrant comme ľatropine, le chlorure de calcium, la lidocaïne, le potassium et la phényléphrine sont utiles lorsqu’on doit modifier le rythme, la fréquence et la contractibilité cardiaque. Pour le pontage coronarien, un monitorage continu de la tension veineuse centrale, de la pression artérielle directe et ľélectrocardiogramme sont essentiels, Le monitorage de la pression télédiastolique ventriculaire gauche exige une canulation directe de ľoreillette gauche ou un cathétérisme de ľartère pulmonaire pour ľobtention de la pression capillaire bloquée. Pour bien contrôler un ventricule gauche à faible contractibilité, il faut connaitre sa pression. On cessera la perfusion lorsque le volume sanguin sera jugé satisfaisant avec une pression auriculaire gauche ou capillaire pulmonaire moindre que 22 mm Hg (2.9 kPa). Une contracturé insuffisante pour maintenir la circulation nécessitera ľadministration par la voie veineuse de médicaments à action inotrope comme la dopamine. Les memes principes permettant le contrôle de la circulation, de la ventilation et du volume sanguin à la période anesthésique et opératoire, s’appliquent à la période post-opératoire.