Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors in Chronic Renal Failure

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Abstract
In contrast to some other antihypertensive drugs, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors lower glomerular capillary pressure, decrease proteinuria, and may halt progressive glomerular injury and loss of renal function in experimental chronic renal failure (CRF). Although these favourable effects of ACE inhibition may result from alterations in glomerular haemodynamics, there is some evidence to show that ACE inhibitors may reduce glomerular injury through other mechanisms. CRF in man may result from a variety of insults to the kidney. However, it is not known whether, or under which conditions, glomerular capillary pressure is elevated in this heterogeneous population. Limited data suggest that renal haemodynamics (and perhaps glomerular capillary pressure) may depend in part on the level of systemic blood pressure. In addition, several studies have demonstrated a positive correlation between systemic blood pressure and the rate of progression of CRF. ACE inhibitor therapy generally lowers systemic blood pressure, does not alter renal function and decreases proteinuria in patients with CRF. The reduction in proteinuria appears to be variable and may depend on pretreatment glomerular haemodynamics and/ or the activity of the renin-angiotensin-aldosterone system. Preliminary evidence also suggests that ACE inhibitors may slow the progression of renal disease in humans with CRF. However, this effect, like the reduction in proteinuria, has not been observed consistently in all patients. In addition, it is not clear whether these effects on proteinuria and progression of disease are unique to ACE inhibitor therapy, since the lowering of systemic blood pressure with other drugs may have similar effects. The heterogeneity of the response to ACE inhibition suggests that there may be interpatient differences in glomerular haemodynamics in CRF, perhaps related to systemic blood pressure or the underlying disease process. Studies to date indicate that ACE inhibitors exert their beneficial effect by lowering glomerular capillary pressure and that not all patients will benefit from therapy with regard to proteinuria or amelioration of disease progression. However, further investigation of the haemodynamic and nonhaemodynamic effects of ACE inhibitors, as well as the variability of response, may ultimately allow the selection of those patients who would benefit from such therapy. En contraste con otros medicamentos hipertensivos, los inhibidores de enzimas transformadoras de angiotensina (ACE) reducen la presión capilar glomerular, hacen bajar la proteinuria y pueden interrumpir lesiones glomerulares progresivas, así como la pérdida de la función renal en casos de insuficiencia renal crónica experimental (CRF). Aunque tales efectos favorables de la inhibición de ACE pueden ser ocasionados por alteraciones en la hemodinámica glomerular, existen ciertas pruebas que demuestran que los inhibidores de ACE pueden reducir las lesiones glomerulares mediante otros mecanismos. En el hombre, la CRF puede ser el resultado de una serie de maltratos al riñón. Sin embargo, no se sabe si es alta la presión capilar glomerular de esta población heterogénea ni bajo cuales condiciones esto puede ocurrir. La escasa información disponible sugiere que la hemodinámica renal (y tal vez la presión capilar glomerular) puede depender en parte del nivel de presión sanguínea sistemática. Además, diversos estudios han demostrado una correlación positiva entre la presión sanguínea sistemática y el indice de desarrollo de la CRF. La terapia inhibidora de ACE generalmente reduce la presión sanguínea sistemática, no altera la función renal y reduce la proteinuria en pacientes con CRF. La disminución de proteinuria parece ser variable y puede depender de la hemodinámica glomerular anterior al tratamiento y/o de la actividad del sistema de renina-angiotensina-aldosterona. Pruebas preliminares sugieren también que los inhibidores de ACE pueden reducir el desarrollo de la enfermedad renal en seres humanos con CRF. No obstante, tal efecto, lo mismo que la reducción de proteinuria, no se ha observado de manera constante en todos los pacientes. Asimismo, no está claro si dichos efectos sobre la proteinuria y el desarrollo de la enfermedad son exclusivos de la terapia inhibidora de ACE, debido a que la disminución de la presión sanguínea sistemática con otros medicamentos podría tener efectos similares. La heterogeneidad de la reacción a la inhibición de ACE sugiere que podrian existir diferencias entre los pacientes en la hemodinámica glomerular de la CRF, diferencias quizá relacionadas con la presión sanguínea sistemática o con el proceso interno de la enfermedad. Hasta ahora, los estudios realizados indican que los inhibidores de ACE ejercen su efecto beneficioso mediante la disminución de la presión capilar glomerular, y también indican que no todos los pacientes se beneficiarán de la terapia con respecto a la proteinuria o la mejoria del desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, la investigación más exhaustiva de los efectos hemodinámicos y no hemodinámicos de los inhibidores de ACE, así como la variabilidad de reacciôn, podrían permitir a la larga la selección de aquellos pacientes que pudiesen beneficiarse de dicha terapia.