Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation

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Abstract
The introduction of portable monitors (point-of-care devices) for the management of patients on oral anticoagulation allows self-testing by the patient at home. Patients who self-test can either adjust their medication according to a pre-determined dose-INR schedule (self-management) or they can call a clinic to be told the appropriate dose adjustment (self-monitoring). Several trials of self-monitoring of oral anticoagulant therapy suggest this may be equal to or better than standard monitoring. To evaluate the effects of self-monitoring or self-management of oral anticoagulant therapy compared to standard monitoring. We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2007, Issue 4), MEDLINE, EMBASE and CINAHL (to November 2007). We checked bibliographies and contacted manufacturers and authors of relevant studies. No language restrictions were applied. Outcomes analysed were thromboembolic events, mortality, major haemorrhage, minor haemorrhage, tests in therapeutic range, frequency of testing, and feasibility of self-monitoring and self-management. The review authors independently extracted data. We used a fixed-effect model with the Mantzel-Haenzel method to calculate the pooled risk ratio (RR) and Peto’s method to verify the results for uncommon outcomes. We examined heterogeneity amongst studies with the Chi2 and I2 statistics. We identified 18 randomized trials (4723 participants). Pooled estimates showed significant reductions in both thromboembolic events (RR 0.50, 95% CI 0.36 to 0.69) and all-cause mortality (RR 0.64, 95% CI 0.46 to 0.89). This reduction in mortality remained significant after the removal of low-quality studies (RR 0.65, 95% CI 0.46 to 0.90). Trials of self-management alone showed significant reductions in thromboembolic events (RR 0.47, 95% CI 0.31 to 0.70) and all-cause mortality (RR 0.55, 95% CI 0.36 to 0.84); self-monitoring did not (thrombotic events RR 0.57, 95% CI 0.32 to 1.00; mortality RR 0.84, 95% CI 0.50 to 1.41). Self-monitoring significantly reduced major haemorrhages (RR 0.56, 95% CI 0.35 to 0.91) whilst self-management did not (RR 1.12, 95% CI 0.78 to 1.61). Twelve trials reported improvements in the percentage of mean INR measurements in the therapeutic range. No heterogeneity was identified in any of these comparisons. Compared to standard monitoring, patients who self-monitor or self-manage can improve the quality of their oral anticoagulation therapy. The number of thromboembolic events and mortality were decreased without increases in harms. However, self-monitoring or self-management were not feasible for up to half of the patients requiring anticoagulant therapy. Reasons included patient refusal, exclusion by their general practitioner, and inability to complete training. Autosurveillance et autogestion des anticoagulants oraux L'introduction de moniteurs portables (outils proches du patient) pour la gestion des patients sous anticoagulants oraux permet aux patients de se tester à domicile. Les patients qui s'auto-testent peuvent soit ajuster leur traitement selon un dosage INR prédéterminé (autogestion) ou alors ils peuvent appeler leur clinique pour connaître la posologie d'ajustement adaptée (autosurveillance). Plusieurs essais d'autosurveillance des traitements d'anticoagulants oraux suggèrent qu'elle serait équivalente voire plus efficace que la surveillance classique. Pour évaluer les effets de l'autosurveillance ou de l'autogestion des traitements d'anticoagulants oraux par rapport à la surveillance classique. Le registre Cochrane central des essais contrôlés (CENTRAL) (La bibliothèque Cochrane 4ème édition, 2007), ainsi que les bases de données MEDLINE, EMBASE et CINAHL (jusqu'à novembre 2007) ont été examinés. Les bibliographies ont été examinées et les fabricants ainsi que les auteurs des études pertinentes ont été contactés. Aucune restriction de langue n'a été appliquée. Les résultats analysés étaient les événements thrombo-emboliques, la mortalité, les hémorragies majeures, les hémorragies mineures, les tests thérapeutiques, la fréquence des tests, et la possibilité de l'autosurveillance et de l'autogestion. Deux auteurs de revue ont extrait les données de manière indépendante. Nous avons utilisé un modèle à effets fixes avec la méthode Mantzel-Haenzel pour calculer le risque relatif mis en commun (RR), et la méthode de Péto pour vérifier les résultats des critères de jugement non communs. L'hétérogénéité a été examinée parmi les études avec les statistiques Chi2 et I2 18 essais randomisés portant sur (4723 participants) ont été identifiés. Les estimations mises en commun ont montré des réductions significatives à la fois dans les événements thrombo-emboliques (RR 0,50, IC à 95% entre 0,36 et 0,69) et dans la mortalité toutes causes confondues (RR 0,64, IC à 95% entre 0,46 et 0,89). Cette réduction de la mortalité demeure significative après le retrait des études de faibles qualités (RR 0,65, IC à 95%, entre 0,46 et 0,90). Les essais sur l'autogestion seule ont montré des réductions significatives dans les événements thrombo-emboliques (RR 0,47, IC à 95% entre 0,31 et 0,70) et dans la mortalité toutes causes confondues (RR 0,55, IC à 95% entre 0,36 et 0,84). ce n'est pas le cas de l'autosurveillance (événements thrombotiques RR 0,57, IC à 95% entre 0,32 et 1,00 ; mortalité RR de 0,84, IC de 95 %, entre 0,50 et 1,41). L'autosurveillance a réduit de façon significative les hémorragies majeures (RR 0,56, IC à 95%, entre 0,35 et 0,91) ce n'est pas le cas de l'autogestion (RR 1,12, IC à 95% entre 0,78 et 1,61)Douze essais ont rapporté des améliorations dans le pourcentage des mesures moyennes INR dans le champ thérapeutique. Aucune hétérogénéité n'a été identifiée dans chacune de ces comparaisons. Comparés à la surveillance classique, les patients qui pratiquent l'autosurveillance ou l'autogestion peuvent améliorer la qualité de leur traitement d'anticoagulants oraux. Le nombre d'événements thrombo-emboliques et de décès ont diminué sans augmentation des effets délétères. Cependant, l'autosurveillance ou l'autogestion n'était pas adaptée à une moitié de patients nécessitant un traitement d'anticoagulants. Les raisons incluaient le refus des patients, les exclusions par leur médecin généraliste, et l'incapacité à compléter la formation.