Vascularised pedicular bone grafts

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Abstract
When a massive free bone graft has to be incorporated into a large bone defect in the presence of a poor vascular recipient bed, the risks of absorption and failure of the graft to revascularise are high. Experimental studies have confirmed that a bone graft transferred to its recipient site with an intact pedicle of blood supply remains viable, and unites directly with the recipient bone without having to be revascularised and replaced by creeping substitution. It also provides a live bone bridge for reconstruction of a massive bone defect, and is a ready source of vascular osteogenic tissue which sprouts new outgrowths to revascularise avascular recipient bone. A vascularised bone graft can be raised on a pedicle of muscle attachment or a main axial vessel, but the mobility of the vascularised pediculated graft is limited by the length of its pedicle. The vascularised muscle-pedicle graft of the ipsilateral fibular shaft described by Chacha et al has been proved viable both in monkeys and in humans. The shaft is raised on a pedicle of the peroneal vessels and the peroneal and the anterior tibial muscles, and provides an excellent viable bone strut to bridge a large defect in the tibial shaft. Judet's quadratus femoris muscle-pedicle graft from the greater trochanter has proved superior to Phemister's tibial cortical or fibular strut graft for the treatment of non-union of the femoral neck and the silent-phase of avascular necrosis of the femoral head. The tensor fascia lata muscle-pedicle graft of the anterior iliac crest, described by Davies and Taylor, provides a good viable bone strut for anterior hip fusion and for filling defects in the acetabulum and the upper femur. The whole of the greater trochanter attached to a thick pedicle of the gluteal muscles can be used as a live extra-articular graft for hip fusion. A pedicular rib graft raised on its intercostal vessels, as described by Rose et al. and Bradford, is a very useful live bone strut for correction of kyphosis and grafting of infective lesions of the vertebral bodies. The cortical graft of the radius within the radial forearm skin flap for reconstruction of the thumb, the pronator quadratus muscle-pedicle graft of the lower radius for non-union of the scaphoid and avascular necrosis of the lunate, and the erector spinae muscle-pedicle graft of the posterior ilium for intertransverse fusion are new concepts which need to be evaluated for wider clinical application. Lorsqu'une greffe osseuse libre, de volume important, doit combler une vaste perte de substance dans une région mal vascularisée, il existe un risque majeur de résorbtion du greffon par échec de la revascularisation. Les études expérimentales ont confirmé qu'un greffon osseux transféré avec son pédicule vasculaire intact reste vivant et fusionne directement avec l'os receveur sans qu'il ait besoin d'être revascularisé et réhabité par le mécanisme de la «creeping substitution». Il constitue également un pont osseux vivant lors de la reconstruction d'une perte de substance osseuse étendue ainsi qu'une source de tissu ostéogénique qui enverra des bourgeons vasculaires capables de réhabiter l'os receveur dévascularisé. Un greffon osseux vascularisé peut être alimenté par un pédicule relié aux insertions musculaires ou par une artère nourricière principale, mais sa mobilité sera limitée par la longueur du pédicule. On a démontré, aussi bien chez le singe que chez l'homme, que la greffe de péroné homolatéral vascularisée par un pédicule musculaire, décrite par Chacha et coll. restait vivante. Le greffon est irrigué par une branche des vaisseaux péroniers, par l'intermédiaire des muscles péroniers et jambier antérieur. Il constitue un excellent étai osseux vivant, capable de ponter une perte de substance tibiale étendue. La greffe pédiculée de Judet provenant du grand trochanter s'est montrée supérieure au greffon cortical tibial ou péronier de Phemister dans le traitement de la pseudarthrose du col du fémur et la prévention de la nécrose de la tête fémorale. La greffe pédiculée par le tenseur du fascia lata de la crête iliaque antérieure, décrite par Davies et Taylor, fournit un bon greffon vivant pour placer sur la face antérieure d'une arthrodèse de hanche ou pour combler une perte de substance du cotyle ou de l'extrémité supérieure du fémur. La totalité du grand trochanter relié à un épais pédicule provenant des muscles fessiers peut être utilisée comme greffon vascularisé extra-articulaire lors d'une arthrodièse de hanche, Un greffon costal irrigué par les vaisseaux intercostaux, tel que l'ont décrit Rose et coll. et Bradford, peut être très utile lors de la correction des cyphoses ou pour le comblement de lésions d'ostéite des corps vertébraux. Le greffon radial prélevé avec un lambeau cutané d'avant-bras pour reconstruction du pouce, la greffe pédiculée par le carré pronateur de l'extrémité inférieure du radius pour pseudarthrose du scaphoïde ou nécrose du semi-lunaire et la greffe pédiculée par les muscles lombaires de la crête iliaque postérieure pour arthrodèse inter-transversaire, sont de nouvelles possibilités qui nécessitent, pour être évaluées, une plus large application clinique.