Maintenance therapy: Is there still a place for antireflux surgery?

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Abstract
Effective and safe maintenance medical therapy for uncomplicated reflux esophagitis is now feasible with omeprazole and it is likely that other H+K+ ATPase blockers, and possibly very high dose H2 receptor antagonist regimens, will also be acceptable. In addition, many patients with ulceration, strictures, and Barrett's esophagus will respond to conservative medical therapy and a proportion of patients with erosive esophagitis may remain in remission with cisapride or with low dose H2 receptor antagonists, if disease is less severe. Thus, there is now a medical “gold standard” against which surgical therapy for uncomplicated esophagitis must be judged and it is essential that all future studies be conducted with clearly defined criteria for the assessment of the symptoms and endoscopic signs of esophagitis and its complications. As ever, the patient's wishes are paramount, but he or she must be allowed to select his or her therapy on the basis of a balanced and fully informed assessment of the long-term and short-term risks of all therapeutic modalities. The burdensome prospect of lifelong tablet ingestion and its potential dangers must be weighed against the alternative, in up to 30% of cases, that surgery may produce dysphagia, gas bloat, or dumping with no guarantee of a long-term cure. Le traitement médical de l'oesophagite peptique non compliquéc est devenu possible de façon efficace et sûre grâce à l'oméprazole. Il est probable que d'autres inhibiteurs de l'ATPase et même des traitments à forte posologie d'anti H2 soient également acceptables. De plus de nombreux patients présentant une ulcération, une sténose et un endobrachyoesophage sont susceptibles de répondre au traitement médical conservateur. D'autres patients ayant une oesophagite érosive peuvent être maintenus en rémission par un traitement par cisapride ou de faibles posologies d'anti-H2 si la maladie est moins sévère. On possède ainsi un traitement “ètalon” (gold standard) avec lequel tout traitement chirurgical pour oesophagite peptique non compliquée doit être comparé. Il est capital que les études ultérieures soient conduites à l'aide de critères précis définissant les symptômes, les signes endoscopiques de l'oesophagite et ses complications. Comme toujours, les désirs du patient sont fondamentaux. Il doit pouvoir choisir le type de traitement en fonction des informations précises sur les effets et les risques à court ou á long terme de toutes les modalités thérapeutiques. Le risque de voir apparaïtre une dysphagie, une impossibilité d'éructation ou un syndrome de Dumping survenant dans près de 30% des cas après chirurgie, sans garantie de guérison à long terme doit être mis en balance avec la nécessité de prendre des comprimés à vie avec leurs possibles effets secondaires. El mantenimiento de una terapia médica efectiva y segura en la esofagitis por reflujo no complicada es actualmente factible con omeprazol, y es probable que los bloqueadores de la ATPasa, y tal vez los regimenes a base de muy altas dosis de antagonistas de los receptores H2, también logren tasas de curación aceptables. Además, muchos pacientes con ulceración, estrecheces y esófago de Barrett respondent a la terapia médica conservadora y una proporción significativa de pacientes con esofagitis erosiva puede permanecer en remisión con cisapride o con bajas dosis si la enfermedad es menos severa. Por consiguiente, exite ahora un “estándar de oro”, contra el cual la terapia quirúrgica de la esofagitis no complicada debe ser juzgada; es esencial que todos los futuros estudios sean ejecutados con criterios claramente definidos para la valoración de síntomas y de signos endoscópicos de esofagitis y sus complicaciones. Como siempre, los deseos del paciente son de enorme importancia, pero el paciente debe hacer la selección de su terapia con base en una equilibrada y bien informada valoración de los riesgos, a corto y largo plazo, de las diferentes modalidades terapéuticas. La preocupante perspectiva de toda una vida de sometimiento a la ingesta de tabletas y de sus posibles peligros debe ser equiparada con la alternativa, que ocurre hasta en 30% de los casos, de que la cirugía pueda producir disfagia, distensión gaseosa del estómago o dumping, y sin garantía de curación a largo plazo. La cirugía seguirá estando indicada para enfermedad intratable o complicaciones, pero tales casos ciertamente se harán progresivamente más raros. Puesto que el resultado de la cirugía está, en gran parte, relacionado con la calidad y experiencia del operador, las operaciones deberán ser realizadas en centros especializados con el on de optimizar los resultados y minimizar el riesgo de complicaciones. En contraste, la terapia médica es más ampliamente asequible y sus resultados más predecibles, puesto que el resultado es virtualmente independiente de la experiencia de médico que prescribe. Aunque los medicamentos actualmente en uso tienen un admirable “record” de seguridad a corto plazo, quedan todavía potenciales peligros imponderables en relación con la terapia médica a largo plazo. Sin embargo, en ausencia de evidencia convincente de que la terapia de mantenimiento es peligrosa, parece ser inaceptable negar al paciente los beneficios potenciales de un tratamiento eficaz para su enfermedad. En...