Sechs Jahre Schrittmachertherapie

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Abstract
Die Verlängerung der Lebenserwartung, aber auch die Leistungssteigerung nach Schrittmacherimplantation sind gegenüber den pharmakodynamischen Behandlungsmöglichkeiten so eindeutig, daß an der Überlegenheit der Schrittmachertherapie kein Zweifel mehr besteht. Die Hauptindikation stellt das Adams-Stokes-Syndrom mit rezidivierender Asystolie bzw. hochgradiger Bradykardie, also in der Regel die intermittierende bzw permanente atrioventrikuläre Blockierung dritten Grades dar. Da es keine zuverlässige Möglichkeit gibt, die Bedrohung durch weitere Anfälle im Einzelfall vorherzusagen, stellt die Mehrzahl der Autoren die Indikation weit, das heißt, bereits der einzelne bzw. vereinzelte Adams-Stokessche Anfälle geben zur Schrittmacherimplantation Veranlassung. Die Entscheidung wird erleichtert, wenn außerhalb der Anfälle und zeitweilig funktionierender atrioventrikulärer Überleitung ein Schenkelblock im Elektrokardiogramm besteht, aus dem mit genügender Wahrscheinlichkeit auf das Betroffensein des gesamten Reizleitungssystems der Kammern an dem Prozeß, der zur Überleitungsstörung führt, geschlossen werden kann. Die Indikation ist auch dann, wenn keine Adams-Stokesschen Anfälle auftreten, zu bejahen, wenn bei permanentem atrioventrikulärem Block dritten Grades die Kammerfrequenz auf Werte unter 40/min heruntergeht, insbesondere, wenn die Kammerbradykardie mit Zeichen einer Herzinsuffizienz verbunden ist. Häufig gelingt die Rekompensation mit Anhebung der Frequenz durch die Elektrostimulation. Auch bei bradykardem Grundrhythmus mit ventrikulärer Extrasystolie ist die Indikation gegeben, denn in der Regel verschwinden die Extrasystolen, wenn die Grundfrequenz durch den Schrittmacher angehoben worden ist. In aller Welt wird heute die permanente transvenöse Stimulation mit Hilfe eines in die Einflußbahn der rechten Kammer subtrabekulär eingeführten Katheters, der an den implantierten Schrittmacher angeschlossen wird, angewandt. Dabei werden Schrittmacher mit fester Frequenz um 70/min benutzt. Wenn es aber gelingt, vorhofgesteuerte Schrittmacher in Verbindung mit der Kathetertechnik zu verwenden, so ist mit der häufigeren Anwendung dieser mit physiologischer Frequenzanpassung arbeitenden Schrittmacher in Zukunft zu rechnen. In größerem Umfange setzen sich bereits die Schrittmachertypen durch, die oberhalb einer bestimmten Frequenz ausgeschaltet bleiben und bei Absinken der Frequenz anspringen. Diese sogenannten Demand-Schrittmacher bedürfen keiner zusätzlichen Elektroden. Der technische Aufbau ist selbstverständlich komplizierter als bei solchen mit starrer Frequenz. Die Problematik der Schrittmachertherapie liegt in der noch immer relativ hohen Komplikationsrate. Als typischer, „gerichteter” Fehler ist die Verkürzung der Lebensdauer der Schrittmacher durch vorzeitiges Batterieversagen oder Ausfall eines elektronischen Bauelementes zu nennen. Wir haben bei unserer ersten Serie in der Zeit von 1961 bis 1964 die Schrittmacher nach 13,8 Monaten ausgetauscht. Beim derzeitigen Stand der Technik kann mit einer mittleren einwandfreien Funktion der Schrittmacher von zwei Jahren gerechnet werden. Eine zweite typische Komplikation sind Elektrodenbrüche, die sich bei Verwendung von myokardialen, unmittelbar am linken Ventrikel nach Thorakotomie applizierten Elektroden in 21% unserer Fälle ereigneten. Bei der transvenösen Kathetertechnik traten sie in 2,5% der Fälle innerhalb von vier Jahren auf. Eine der Kathetertechnik eigentümliche Komplikation ist die Verlagerung der Elektrodenspitze mit Kontaktverlust, so daß eine Reposition erfolgen muß. Sie ereignete sich in rund 10% unserer Fälle. Im Einzelfall kann es unmöglich sein, die Elektrode im Trabekelwerk der rechten Kammer zum Halten zu bringen, so daß doch zur Thorakotomie gegriffen werden muß. Weitere Komplikationsmöglichkeiten sind die Ventrikelperforation, die keineswegs ein akut-bedrohliches Ereignis sein muß, und die Hautperforation über der Venae sectio an der rechten Halsseite durch permanenten Druck des Elektrodenkatheters. Durch Einbringen des Katheters in die Vena cephalica anstelle der Vena jugularis läßt sie sich sicher vermeiden. Sonstige Schwierigkeiten treten nur in Einzelfällen auf und haben nicht die Bedeutung einer dem Verfahren eigentümlichen und damit prinzipiellen Komplikation. Bei der Nachsorge ist auf eine Änderung der Schrittmacherfrequenz — je nach Schrittmacherkonstruktion und aufgetretenem Fehler Frequenzanstieg oder -abfall — zu achten. Streng zu vermeiden ist die Verwendung von elektrischen Therapiegeräten, speziell zur Diathermie, durch die der Schrittmacher beeinflußt werden kann. Durch Röntgenstrahlen in den üblichen für die Diagnostik und Therapie benutzten Dosen und durch Radioisotope wird dagegen der Schrittmacher nicht gestört. Spezielle Richtlinien für die Verwendung von herzwirksamen Pharmaka, besonders von Digitalisglykosiden und Antiarrhythmika, ergeben sich für Schrittmacherträger nicht. Die allgemeinen Regeln behalten ihre Gültigkeit. Both as regard life expectancy and exercise tolerance pacemaker treatment is greatly superior to drug treatment for complete heart block. Its chief indication is Stokes-Adams syndrome with recurrent asystole or severe bradycardia, i.e. intermittent or permanent 3° A-V block. Whether to implant pacemaker if Stokes-Adams attacks occur only rarely depends on the degree of involvement of the intraventricular conduction system (e.g. bundle branch block during periods of normal A-V conduction). In the absence of Stokes-Adams attacks pacemaker implantation is also indicated if, in the presence of a 3° A-V block, the ventricular rate is...

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