Deworming drugs for soil-transmitted intestinal worms in children: effects on nutritional indicators, haemoglobin and school performance

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Abstract
The World Health Organization (WHO) recommends treating all school children at regular intervals with deworming drugs in areas where helminth infection is common. The WHO state this will improve nutritional status, haemoglobin, and cognition and thus will improve health, intellect, and school attendance. Consequently, it is claimed that school performance will improve, child mortality will decline, and economic productivity will increase. Given the important health and societal benefits attributed to this intervention, we sought to determine whether they are based on reliable evidence. To summarize the effects of giving deworming drugs to children to treat soil-transmitted intestinal worms (nematode geohelminths) on weight, haemoglobin, and cognition; and the evidence of impact on physical well being, school attendance, school performance, and mortality. In February 2012, we searched the Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register, MEDLINE, EMBASE, LILACS, mRCT, and reference lists, and registers of ongoing and completed trials. We selected randomized controlled trials (RCTs) and quasi-RCTs comparing deworming drugs for geohelminth worms with placebo or no treatment in children aged 16 years or less, reporting on weight, haemoglobin, and formal test of intellectual development. In cluster-RCTs treating communities or schools, we also sought data on school attendance, school performance, and mortality. We included trials that included health education with deworming. At least two authors independently assessed the trials, evaluated risk of bias, and extracted data. Continuous data were analysed using the mean difference (MD) with 95% confidence intervals (CI). Where data were missing, we contacted trial authors. We used GRADE to assess evidence quality, and this is reflected in the wording we used: high quality ("deworming improves...."); moderate quality ("deworming probably improves..."); low quality ("deworming may improve...."); and very low quality ("we don't know if deworming improves...."). We identified 42 trials, including eight cluster trials, that met the inclusion criteria. Excluding one trial where data are awaited, the 41 trials include 65,168 participants. For programmes that treat only children detected as infected (by screening), a single dose of deworming drugs probably increased weight (0.58 kg, 95% CI 0.40 to 0.76, three trials, 139 participants; moderate quality evidence) and may have increased haemoglobin (0.37 g/dL, 95% CI 0.1 to 0.64, two trials, 108 participants; low quality evidence), but we do not know if there is an effect on cognitive functioning (two trials, very low quality evidence). For a single dose of deworming drugs given to all children in endemic areas, there were mixed effects on weight, with no effects evident in seven trials, but large effects in two. Overall our analysis indicated that we are uncertain whether there was an effect on weight (nine trials, 3058 participants; very low quality evidence). For haemoglobin, deworming made little or no difference (0.02 g/dL, 95% CI -0.05 to 0.09, four trials, 1992 participants; low quality evidence), and we don't know if it improves cognition (one trial, very low quality evidence). For multiple doses of deworming drugs with follow up for up to one year given to all children in endemic areas, we are uncertain if there is an effect on weight (0.06 kg, 95% CI -0.17 to 0.30; seven trials, 2460 participants; very low quality evidence); cognition (three trials, very low quality evidence); or school attendance (4% higher attendance; 95% CI -6 to 14; two trials, 75 clusters and 143 individually randomized participants, very low quality evidence). For haemoglobin, the intervention may have little or no effect (mean 0.01 g/dL lower; 95% CI 0.14 lower to 0.13 higher; four trials, 807 participants; low quality evidence). For multiple doses of deworming drugs with follow up beyond one year given to all children in endemic areas there were five trials with weight measures. One cluster-RCT of 3712 children in a low prevalence area showed a large effect (average gain of 0.98kg), whilst the other four trials did not show an effect, including a cluster-RCT of 27,995 children in a moderate prevalence area. Overall, we are uncertain if there is an effect for weight (five trials, 302 clusters and 1045 individually randomized participants; very low quality evidence). For other outcomes, we are uncertain whether deworming affects height (-0.26 cm; 95%CI -0.84 to 0.31, three trials, 1219 participants); haemoglobin (0.02 g/dL, 95%CI 0.3 to 0.27, two trials, 1365 participants); cognition (two trials), or school attendance (mean attendance 5% higher, 95% CI -0.5 to 10.5, one trial, 50 clusters). Stratified analysis to seek subgroup effects into low, medium and high helminth endemicity areas did not demonstrate any pattern of effect. We did not detect any significant effects for any primary outcomes in a sensitivity analysis only including trials with adequate allocation concealment. One million children were randomized in a deworming trial from India with mortality as the primary outcome. This was completed in 2005 but the authors have not published the results. Screening children for intestinal helminths and then treating infected children appears promising, but the evidence base is small. Routine deworming drugs given to school children has been more extensively investigated, and has not shown benefit on weight in most studies, except for substantial weight changes in three trials conducted 15 years ago or more. Two of these trials were carried out in the same high prevalence setting. For haemoglobin, community deworming seems to have little or no effect, and the evidence in relation to cognition, school attendance, and school performance is generally poor, with no obvious or consistent effect. Our interpretation of this data is that it is probably misleading to justify contemporary deworming programmes based on evidence of consistent benefit on nutrition, haemoglobin, school attendance or school performance as there is simply insufficient reliable information to know whether this is so. Médicaments vermifuges utilisés pour les vers intestinaux transmis par le sol chez les enfants : effets sur les indicateurs nutritionnels, l'hémoglobine et les performances scolaires L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande de traiter tous les enfants scolarisés à intervalles réguliers avec des médicaments vermifuges dans les régions où l'helminthiase est fréquente. L'OMS déclare que cela améliorera le statut nutritionnel, l'hémoglobine et la fonction cognitive et de fait améliorera la santé, l'intellect et l'assiduité scolaire. En conséquence, il est allégué que les performances scolaires s'amélioreront, la mortalité infantile reculera et la productivité économique augmentera. Au vu des importants bénéfices sanitaires et sociétaux attribués à cette intervention, nous avons cherché à déterminer s'ils étaient basés sur des données fiables. Résumer les effets des médicaments vermifuges donnés aux enfants pour traiter les vers intestinaux transmis par le sol (géo-helminthes nématodes) sur le poids, l'hémoglobine et la fonction cognitive ; et les données relatives à l'impact sur le bien être physique, l'assiduité à l'école, les performances scolaires et la mortalité. En février 2012, nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies infectieuses, MEDLINE, EMBASE, LILACS, mRCT et les listes de références, ainsi que les registres des essais en cours et terminés. Nous avons sélectionné des essais contrôlés randomisés (ECR) et des essais contrôlés quasi-randomisés comparant les médicaments vermifuges utilisés pour les géo-helminthes et un placebo ou l'absence de traitement chez les enfants âgés de 16 ans maximum, indiquant le poids, l'hémoglobine, et un test formel sur le développement intellectuel. Dans les ECR en cluster traitant les communautés ou les écoles, nous avons également recherché les données sur l'assiduité à l'école, les performances scolaires et la mortalité. Nous avons inclus les essais qui prenaient en compte un enseignement sur les questions de santé avec le déparasitage. Au moins deux auteurs ont indépendamment évalué les essais et les risques de biais et extrait des données. Pour analyser les données continues, nous avons calculé la différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Lorsque les données étaient manquantes, nous avons contacté les auteurs des essais. Nous avons utilisé le système GRADE pour évaluer la qualité des données et cela se reflétait comme suit dans la formulation que nous avons utilisée : qualité élevée (« le déparasitage améliore... ») ; qualité modérée (« le déparasitage améliore probablement... ») ; qualité faible (« le déparasitage est susceptible d'améliorer... ») ; et qualité très faible (« nous ne savons pas si le déparasitage améliore... »). Nous avons identifié 42 essais, comprenant huit essais en cluster, qui répondaient aux critères d'inclusion. A l'exception d'un essai dont les données sont attendues, les 41 essais totalisaient 65 168 participants. Pour les programmes qui traitaient uniquement les enfants détectés comme étant infectés (par le dépistage), une dose unique de médicament vermifuge augmentait probablement le poids (0,58 kg, IC à 95 % 0,40 à 0,76, trois essais, 139 participants ; données de qualité modérée) et peut avoir augmenté l'hémoglobine (0,37 g/dl, IC à 95 % 0,1 à 0,64, deux essais, 108 participants ; données de qualité faible), mais nous ne savons pas s'il y a un effet sur la fonction cognitive (deux essais, données de qualité très faible). Pour une dose unique de médicament vermifuge donnée à tous les enfants dans les régions endémiques, on a constaté des effets mixtes sur le poids, avec aucun effet évident dans sept essais, mais des effets importants dans deux essais. Globalement, notre analyse indiquait que nous n'avions pas de certitude quant à un effet sur le poids (neuf essais, 3 058 participants ; données de qualité très faible). Pour l'hémoglobine, le déparasitage a donné peu ou aucune différence (0,02 g/dl, IC à 95 % -0,05 à 0,09, quatre essais, 1 992 patients ; données de qualité faible) et nous ne savons pas si elle améliore la fonction cognitive (un essai, données de très faible qualité). Pour les doses multiples de médicaments vermifuges avec un suivi d'une année données aux enfants dans les régions endémiques, nous ne sommes pas sûrs qu'il y ait un effet sur le poids (0,06 kg, IC à 95 % -0,17 à 0,30 ; sept essais, 2 460 participants ; données de très faible qualité) ; la fonction cognitive (trois essais, données de très faible qualité) ou l'assiduité scolaire (assiduité supérieure de 4 % ; IC à 95 % -- 6 à 14 ; deux essais, 75 clusters et 143 participants randomisés individuellement, données de très faible qualité). Pour l'hémoglobine, l'intervention peut avoir un léger effet ou aucun (moyenne 0,01 g/dl inférieur ; IC à 95 % 0,14 inférieur à 0,13 supérieur ; quatre essais, 807 participants ; données de faible qualité). Pour les doses multiples de médicaments vermifuges, avec suivi au-delà d'une année, données aux enfants dans les régions endémiques, il y avait cinq essais avec les mesures du poids. Un ECR en cluster de 3 712 enfants dans une région à faible prévalence a montré un effet important (gain moyen de 0,98 kg), alors que les quatre autres essais n'ont montré aucun effet, y compris un ECR en cluster de 27 995 enfants dans une région à prévalence modérée. Globalement, nous ne savons pas s'il y a un effet sur le poids (cinq essais, 302 clusters et 1 045 participants randomisés individuellement ; données de très faible qualité). Pour les autres résultats, nous ne sommes pas certains que le déparasitage affecte la taille (-0,26 cm ; IC à 95 % -0,84 à 0,31, trois essais, 1 219 participants) ; l'hémoglobine (0,02 g/dl, IC à 95 % 0,3 à 0,27, deux essais, 1 365 participants) ; la fonction cognitive (deux essais) ou l'assiduité scolaire (assiduité moyenne 5 % supérieure, IC à 95 % -0,5 à 10,5, un essai, 50 clusters). L'analyse stratifiée pour rechercher les effets de sous-groupes dans les régions à faible, moyenne et forte endémicité de l'helminthe n'a pas démontré de profil d'effet. Nous n'avons détecté aucun effet significatif pour les résultats primaires dans une analyse de sensibilité incluant seulement les essais avec une assignation secrète appropriée. Un million d'enfants ont été randomisés dans un essai sur le déparasitage en Inde avec la mortalité comme résultat principal. Il s'est terminé en 2005 mais les auteurs n'ont pas publié les résultats. Le dépistage des enfants pour les helminthes intestinaux et ensuite le traitement des enfants infectés semblent prometteurs, mais la base de données est restreinte. Les médicaments vermifuges habituels donnés aux enfants scolarisés ont été étudiés de manière plus approfondie, et n'ont montré aucun bénéfice sur le poids dans la plupart des études, à l'exception des changements pondéraux substantiels dans trois essais réalisés il y a 15 ans et plus. Deux de ces essais ont été réalisés dans la même configuration de prévalence élevée. Pour l'hémoglobine, la vermifugation communautaire semble avoir un léger effet ou aucun, et les données en lien avec la fonction cognitive, l'assiduité à l'école et les performances scolaires sont généralement pauvres, avec aucun effet évident ou cohérent. Notre interprétation de ces données est qu'elles peuvent s'avérer trompeuses pour justifier les programmes contemporains de déparasitage basés sur les données factuelles d'un bénéfice cohérent sur la nutrition, l'hémoglobine, l'assiduité à l'école ou les performances scolaires étant donné qu'il n'existe tout simplement pas assez d'informations fiables permettant de savoir si cela est effectivement le cas.

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