Achilles Tendinopathy and Patellar Tendinopathy. Results of Radial Shockwave Therapy in Patients with Unsuccessfully Treated Tendinoses

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Abstract
Achillodynie und Patellaspitzensyndrom sind sportinduzierte, degenerative Sehnenschäden, deren natürlicher Verlauf primär chronisch und progredient und deren Therapie traditionell als problematisch anzusehen ist. Allgemein akzeptierte Behandlungsstrategien gibt es nicht. Vor allem bei Infiltrationsbehandlungen mit kortikoiden Substanzen, die degenerative Vorgänge akzentuieren und reparative Prozesse reduzieren, besteht das potentielle Risiko einer iatrogen induzierten Sehnenruptur. Das Patellaspitzensyndrom als typische Insertionstendopathie (besser: Ursprungstendopathie) weist histologisch mukoide Degenerationsherde, fibrinoide Nekrosen, Mikrorupturen und Regenerationsherde am zentralen tendoossären Übergang zwischen Ligamentum patellae und knöcherner Patellaspitze auf [ 14 ]. Die Achillodynie dagegen ist gekennzeichnet durch einen degenerativen Schaden der Achillessehne in ihrem freien Verlauf, meist zwei bis sieben Zentimeter oberhalb ihres calcanearen Ansatzes [ 12 ]. Das Patellaspitzensyndrom ist die häufigste Insertionstendopathie. Becker und Krahl [ 3 ] finden am Knie 37,8 % aller Tendopathien bei Sportlern, während im allgemeinen Krankengut die obere Extremität bevorzugt betroffen ist. Im eigenen, sportspezifischen Kollektiv (Sportmedizinisches Institut Frankfurt/Main) findet sich diese Diagnose bei etwa 7,4 % der Patienten insgesamt. Bereits bei 14 - 18-jährigen Basketballern liegt die Prävalenz des Patellaspitzensyndroms bei 7 %. Mit zunehmendem Alter nimmt die Häufigkeit zu [ 6 ]. Martens et al. [ 21 ] fanden, dass 2/3 der Patienten mit Patellasehnenproblemen aus den Sportarten Volleyball und Fußball kommen. Orava u. Leppilahti [ 22 ] sehen die Insertionstendopathien des Lig. patellae mit 44 % als häufigste Ursache in der Differentialdiagnose bei Patienten mit „anterior knee pain”. 1/3 aller Patienten mit Patellaspitzensyndrom beklagt Sportausfallzeiten von mehr als 6 Monaten [ 5 ]. Beim Jumper's knee konzentriert sich die Pathologie in 79 % der Fälle auf die Patellaspitze. In 16 % ist die Patellabasis, in 3 % die Tuberositas tibiae und in 2 % der Fälle das gesamte Lig. patellae betroffen [ 22 ]. Auch bei Läufern dominieren mit 29 % Knieprobleme. Die „patellar tendinitis” macht jedoch nur 7 % davon aus [ 11 ]. In einer prospektiven Studie an Sportstudenten trat in einem Zeitraum von zwei Jahren bei 13,8 % der Studenten ein Patellaspitzensyndrom neu auf [ 32 ]. Repetitive, vor allem vertikale Sprungbelastung scheint ein wesentlicher ätiologischer Faktor in der Entstehung des Patellaspitzensyndroms zu sein. Bereits im Zusammenhang mit den Olympischen Spielen in Melbourne 1956 berichtet Arndt [ 2 ] von der „Olympiakrankheit der Leichtathleten” und meint damit „Schmerz- und Entzündungszustände im Bereich der Achillessehne” sowie Achillessehnenrupturen. Die Problematik der Achillessehnenschäden ist gerade in jüngster Zeit wieder zunehmend in das Interesse der Sportorthopädie gerückt. So waren innerhalb der deutschen Leichtathletik Nationalmannschaft (DLV) bei den Olympischen Spielen 2000 in Sydney insgesamt 21 von 70 Athlet(inn)en relevant an der Achillessehne verletzt. 4 dieser Athleten mussten sich seither einer operativen Intervention unterziehen. Bei 10 dieser Athlet(inn)en bestand zwei Jahre später noch keine volle Belastbarkeit. Pathologisch-anatomisch verstehen wir unter Achillodynie eine Kombination aus Paratendinose und Tendinose der Achillessehne. Diese Komponenten sind jeweils mehr oder weniger ausgeprägt [ 24 ]. Der freie Verlauf der Sehne, meist zwei bis sieben Zentimeter proximal ihrer calcanearen Insertion, ist betroffen. Die Achillodynie zeichnet sich durch einen belastungsabhängigen, lokalen Schmerz aus und geht immer mit einer Druckdolenz sowie meist mit einer Schwellung der Achillessehne einher [ 17 ]. In der Literatur wird die Diagnose „Achillodynie” meist nicht korrekt gebraucht und bei allen Schmerzen im Fersenbereich gestellt. Die Achillodynie ist ein typischer laufbelastungsinduzierter Sportschaden. James et al. [ 11 ] finden die Achillodynie bei 11 % der Schmerzsyndrome bei Läufern. Nur selten sind endogene Ursachen (meist Hyperurikämie) ätiologisch beteiligt. Repetitive Mikrotraumatisierung und mangelhafte Regeneration der Sehne oder entzündliche Veränderungen im Paratenon setzen den klinisch zunächst oft über Jahre hinweg latenten Prozess der Achillessehnendegeneration in Gang [ 12 ]. Anomalien der unteren Extremität und Vorschäden führen zu einer vermehrten Pronation in der Stützphase des Laufens, in deren Folge die Achillessehne einer vermehrten Torsionsbelastung ausgesetzt wird [ 30 ]. Die Effizienz der extrakorporalen Stoßwellentherapie bei verschiedenen chronischen Insertionstendopathien ist in der Literatur anhand kontrollierter, randomisierter und prospektiver Studien hinreichend belegt [ 15 ] [ 27 ] [ 28 ]. Als Standardindikationen am Stütz- und Bewegungsapparat gelten heute die Fasciitis plantaris, die Epicondylitis humeri radialis und die Tendinosis calcarea der Schulter [ 10 ]. Der Vergleich der Ergebnisse von Behandlungen mit der fokussierten und der radialen (unfokussierten) extrakorporalen Stoßwelle zeigt sowohl bei der Fasciitis plantaris [ 28 ] als auch bei der Tendinosis calcarea der Schulter [ 9 ] keinen Unterschied. Theoretisch müsste deshalb die radiale Stoßwelle, die ein vergleichsweise größeres Zielvolumen trifft, auch bei Achillodynien und bei Patellaspitzensyndromen regenerative therapeutische Effekte erzielen können.

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