The Diuretic Dilemma and the Management of Mild Hypertension

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Abstract
Diuretics are used in first-step antihypertensive monotherapy or in combination with adrenergic-inhibiting agents in the majority of hypertensive patients in the United States. A 30-year experience has demonstrated that blood pressure is lowered to as great or greater a degree with diuretics than when many of the presently available antihypertensive drugs, including converting enzyme inhibitors, calcium entry blockers, β-or α-adrenergic inhibitors, or centrally acting sympatholytic agents, are used. Diuretics appear to be especially effective in the elderly and in black patients. All of the major hypertension clinical trials upon which we base our decisions for treatment have employed diuretics as step-1 therapy —with a reduction in morbidity and mortality. In addition, data suggest that more effective treatment of hypertension has contributed to the decrease of over 45% in deaths from cerebrovascular disease and the overall reduction of cardiovascular deaths over the past 15 to 20 years in the United States. The debate concerning the long term safety of diuretic therapy has focused on the USA Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) results and several papers, suggesting that the lipid-raising or potassium-lowering properties of diuretics may produce adverse effects. Suggestions have been made that the use of other drugs without metabolic side effects may result in greater benefit with less risk, especially in the management of mild hypertension where the risk of the disease is not immediate or great. A review of the MRFIT and lipid data from long term studies has failed to establish the ‘toxicity’ of diuretic agents. In addition, recent studies have not confirmed previous observations that diuretic-induced hypokalaemia increases ventricular ectopy or contributes to sudden death. Although hypokalaemia should be avoided and corrected if it occurs, especially in patients with ischaemic heart disease, in the elderly, in patients with pretreatment ectopy or in patients on low potassium diets, the fear of this metabolic side effect of diuretics should not deter the physician from continuing the use of these agents both as monotherapy in most patients and as second-step therapy with an adrenergic-inhibiting drug. Les diurétiques sont utilisés, soit en monothérapie antihypertensive de première intention soit en association avec des médicaments inhibiteurs adrénergiques, chez la majorité des hypertendus des Etats-Unis. Une expérience de 30 ans a démontré qu’avec les diurétiques la pression sanguine est diminuée d’un degré égal ou supérieur à celui obtenu avec beaucoup d’antihypertenseurs disponibles actuellement, y compris les inhibitions de l’enzyme de conversion, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs β ou α adrénergiques, les sympatholytiques d’action centrale. Les diurétiques semblent particulièrement actifs chez le sujet âgé ou de race noire. Tous les grands essais cliniques sur l’hypertension, desquels nous tirons nos décisions thérapeutiques, ont utilisé les diurétiques en premier traitement avec une réduction de la morbidité et de la mortalité. De plus, les données suggèrent qu’aux Etats-Unis, un traitement plus efficace de l’hypertension a contribué à la diminution de l’incidence des infarctus du myocarde et à la réduction des morts par cause cardiovasculaire pendant les 15 à 20 dernières années. Le débat concernant la sécurité à long terme d’un traitement diurétique a été centré sur les résultats de l’Essai sur l’Intervention de Facteurs Multirisques aux U. S. A. (Multiple Risk Factor Intervention Trial, M.R.F.I.T.) et sur plusieurs publications qui suggèrent que les propriétés qu’ont les diurétiques d’augmenter les lipides ou d’abaisser le potassium peuvent être source d’effets indésirables. On a soutenu l’idée que l’utilisation de médicaments dépourvus d’effets latéraux métaboliques peut procurer un meilleur bénéfice avec moins de risques, particulièrement dans le traitement de l’hypertension légère où le risque tenant à la maladie n’est ni immédiat ni grand. Concernant les lipides, une revue des données du M.R.F.I. T. et d’études à long terme n’a pas permis d’établir la ‘toxicité’ des diurétiques. De plus, des études récentes n’ont pas confirmé les observations préalables sur l’augmentation de l’excitabilité ventriculaire par l’hypokaliémie due aux diurétiques ou son rôle dans les morts subites. S’il est vrai que l’hypokaliémie doive être évitée, ou corrigée si elle apparaît, particulièrement s’il s’agit de malades souffrant d’une maladie cardiaque ischémique, de sujets âgés, de malades prétraités pour ectopie, ou de malades ayant une alimentation pauvre en potassium, la crainte des effets métaboliques des diurétiques ne devrait pas détourner le médecin de l’utilisation de ces médicaments, que ce soit en monothérapie chez la plupart des malades ou en traitement complémentaire avec un médicament inhibiteur adrénergique. Diuretika werden als antihypertensive Monotherapie der ersten Stufe oder in Kombination mit Adrenerg-hemmenden...