Potentially resectable gastric carcinoma: Current approaches to staging and preoperative therapy

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Abstract
The incidence of gastric carcinoma has declined worldwide during the past several decades, and yet this cancer remains the most common malignancy in several countries around the world, particularly Japan, Chile, and Costa Rica. Gastric carcinoma, although not as common in the United States as it was in the past, is still the eighth most frequent cause of cancer death. For patients with localized gastric carcinoma, surgery remains the most effective therapy, resulting in a consistent but low rate of cure. Unresectable gastric carcinoma is an incurable disease with the exception of a small fraction of patients who are salvaged with chemoradiotherapy. In Western countries curative resection rates have been dismal because of the lack of early diagnosis. Additionally, postoperative adjuvant strategies in the United States and Europe have been ineffective. Even patients with curative resection frequently develop intraperitoneal and systemic carcinoma in addition to locoregional relapses. Many investigators have therefore embarked on the therapeutic strategies of preoperative chemotherapy and postoperative intraperitoneal chemotherapy. The preoperative chemotherapy strategy has particular appeal because of its potential to reduce the size of the primary tumor, thereby allowing a higher rate of curative resection; early systemic therapy of micrometastates might prove biologically more effective. To date, several studies using preoperative chemotherapy have demonstrated its feasibility. The effectiveness of repeated courses of postoperative intraperitoneal chemotherapy remains unsettled mainly owing to the inadequacy of peritoneal drug distribution and the associated toxic effects. Additional investigations are necessary to improve preoperative staging with the use of endoscopic ultrasonography and laparoscopy (peritoneal staging). More effective preoperative chemotherapy combinations that might lead to 5% to 10% complete pathologic response in the presence of modest toxicity must be established prior to launching large-scale trials. The impact of these novel strategies on resection rates, failure sites, and patients' survival can be determined only by carefully designed, controlled clinical trials. L'incidence du cancer gastrique dans le monde a diminué depuis quelques décennies, mais ce cancer reste la tumeur maligne la plus fréquente dans plusieurs pays comme le Japon, le Chili et le Costa Rica. Le cancer gastrique, moins fréquent que par le passé, est la huitième cause de mort par cancer aux Etats-Unis. Pour les cancers gastriques localisés, la chirurgie reste la thérapeutique la plus efficace donnant un taux de guérison peu élevé mais constant. Les tumeurs non résécables constituent un groupe sans espoir de guérison sauf pour une minorité qui répond à la radiochimio-thérapie. Dans les pays de l'Occident, en raison principalement de l'absence de diagnostic précoce, les taux de résection à visée curatrice restent désolément bas. Les stratègies adjuvantes post-opératoires, aux Etats-Unis comme en Europe, ne sont pas efficaces. Même les patients ayant cu une résection à visé curatrice out parfois des récidives intrapéritonéales ou systémiques en plus des récidives locorégionales. C'est pourquoi la plupart des investigateurs explorent actuellement les possibilités de la chimiothérapie systémique préopératoire et intrapéritonéale postopératoire. Le chimiothérapie préopératoire paraît intéressante car elle réduit la taille de la tumeur primitive, autorisant un meilleur taux de résection à visée curative. La chimiothérapie préopératoire agissant contre les micrométastases pourrait être biologiquement plus efficace. Jusqu'à présent, plusieurs études utilisant la chimio-thérapie préopératoire ont démontré sa faisabilité. L'efficacité de plusieurs cures de chimiothérapie intrapéritonéale reste un sujet de débat, en raison essentiellement de l'inégalité de la diffusion des drogues cytotoxiques et des effets secondaires. D'autres investigations sont nécessaires pour améliorer le bilan préopératoire notamment par l'utilisation de l'échoendoscopie et de la laparoscopie. Une meilleure combinaison de chimiothérapie préopératoire pouvant donner une réponse complète d'entre 5 et 10% sans toxicité secondair est nécessaire avant de commencer des études à grande échelle. La incidencia de carcinoma gástrico ha disminuido en todo el mundo en el curso de los últimos decenios, pero sigue siendo la neoplasia más común en varios países, especialmente en Japón, Chile y Costa Rica. El carcinoma gástrico, aunque no tan frecuente en los Estados Unidos como lo fue en el pasado, es la octava causa de muerte por cáncer. Para los pacientes con carcinoma gástrico localizado la cirugía sigue siendo la modalidad terapéutica más efectiva; resulta en una tasa de curación consistente pero bastante baja. El carcinoma no resecable es una enfermedad incurable con excepción de una pequeña fracción de pacientes que pueden ser salvados mediante quimio-radioterapia. En los países occidentales, debido a la dificultad para establecer un diagnóstico precoz, la resección curativa ha sido deplorable. Por lo demás, las estrategias de terapia postoperatoria coadyuvante han sido ineficaces en...