S3-guideline on Ambulant Acquired Pneumonia and Deep Airway Infections

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Abstract
Definition Inhalt der Leitlinie ist die Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und das Management von akuten tiefen Atemwegsinfektionen (akute Bronchitis, akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis, akute virale Atemwegsinfektionen durch Influenza- und Non-Influenzaviren) mit Schwerpunkt der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP - englisch: community-acquired pneumonia), definiert als eine akute mikrobielle Infektion des Lungenparenchyms, des erwachsenen Patienten ohne Abwehrschwäche und unter Ausschluss einer im Krankenhaus bzw. innerhalb der ersten vier Wochen nach Entlassung erworbenen Pneumonie. Ebenfalls ausgenommen sind terminal kranke Patienten, bei denen die Pneumonie eine erwartete tödliche Erkrankung darstellt, sowie Patienten mit behandlungsbedürftiger Tuberkulose (Kap. 2). Epidemiologie Die CAP ist eine der häufigsten registrierten Infektionserkrankungen weltweit. Zahlen zu Häufigkeit und Sterblichkeit in Deutschland sind unzureichend. Nach neueren Untersuchungen kann von einer Gesamtletalität von annähernd 11 % ausgegangen werden (Kap. 3). Erregerspektrum Das Erregerspektrum der CAP weist in Abhängigkeit regionaler, saisonaler, epidemiologischer und demographischer Faktoren große Variationen auf, die durch klinische und pathophysiologische Parameter zusätzlich modifiziert werden. Die meisten Studien stimmen darin überein, dass S. pneumoniae der häufigste Erreger ist, gefolgt von M. pneumoniae, H. influenzae sowie C. pneumoniae. Bei einem Teil der Patienten liegt eine polymikrobielle Infektion (z. B. Influenzavirus plus S. aureus) vor (Kap. 4). Erregerspezifische Variable In der Regel ist die Antibiotika-Therapie der CAP empirisch. Faktoren wie Grunderkrankung, Alter, Antibiotika-Vortherapie u. a. sind mit einem gehäuften Auftreten bestimmter Erreger bzw. mit einem besonderen Erregerspektrum assoziiert, die bei der Auswahl geeigneter Antibiotika berücksichtigt werden sollten. Die Spezifität dieser Assoziation ist gering. Aus therapeutischen Aspekten ist die Definition von Risikofaktoren für eine Pneumonie durch P. aeruginosa von klinischer Bedeutung und zielführend für die Behandlung der CAP-Patienten im Krankenhaus (Kap. 4). Resistenz Antibiotikaresistenzen haben in den letzten Jahren bei den klassischen Erregern von tiefen Atemwegsinfektionen wie S. pneumoniae oder H. influenzae sowohl in Deutschland, Europa als auch weltweit zugenommen. In Deutschland spielt die Penicillin-Resistenz der Pneumokokken zur Zeit eine untergeordnete Rolle. Die Makrolidresistenz der Pneumokokken hat bei respiratorischen Infektionen vermutlich eine höhere klinische Relevanz, eine endgültige Bewertung ist derzeit nicht möglich. Infektiologische Überwachungs- und Verlaufsuntersuchungen sind notwendig, um die Bedeutung der Resistenzentwicklung abschätzen zu können (Kap. 5). Mikrobiologische Diagnostik Ausmaß und Intensität der Diagnostik bzw. Ausbeute und klinische Relevanz mikrobiologischer Befunde orientieren sich am klinischen Schweregrad der CAP. Die Daten bestimmen die lokale Kleinraumepidemiologie und bilden zusammen mit überregional aus epidemiologischen Studien erhobenen Befunden die Basis zur rationalen Formulierung empirischer Therapieempfehlungen. Die Durchführung von epidemiologischen Untersuchungen wird dringend empfohlen (Kap. 6). Klinische Symptome und Befunde einer tiefen Atemwegsinfektion Es gibt keine Symptom- bzw. Befundkonstellation mit einer ausreichenden Aussagekraft, um die Diagnose CAP klinisch stellen zu können. Der Anfertigung einer Röntgenthorax-Aufnahme kommt bei einem lokalisierten Auskultationsbefund, bei Vorliegen von Begleiterkrankungen bzw. Vitalfunktionsstörungen oder aus differenzialdiagnostischen und klinischen Erwägungen eine wichtige Steuerungsfunktion zur Differenzierung von zwei Krankheitsentitäten zu: Vorliegen einer CAP bzw. einer akuten tiefen Atemwegsinfektion (Non-CAP). Bei Patienten mit Non-CAP werden folgende Erkrankungen unterschieden: akute Bronchitis, akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis sowie Influenzavirus-Infektion (Kap. 8) (Empfehlungsgrad B). Management bei akuten tiefen Atemwegsinfektionen Bei Patienten mit akuter Bronchitis ohne chronisch obstruktive Lungenerkrankung sollte symptomatisch ohne antimikrobielle Substanzen behandelt werden (Kap. 9) (Empfehlungsgrad A). Bei Vorliegen einer Influenzavirus-Infektion sind antivirale Substanzen nicht generell zu empfehlen, da die Diagnose nur bei einer aktuellen Influenzaepidemie mit ausreichender Sicherheit klinisch zu stellen ist und den nicht unbeträchtlichen Therapiekosten und der Möglichkeit einer Resistenzselektion eine Verkürzung der Krankheitsdauer um höchstens 1,5 Tage gegenübersteht. Bei Hochrisikopatienten und bei schwerem Verlauf kann die Gabe eines geeigneten Virustatikums erwogen werden (Kap. 9) (Empfehlungsgrad D). Bei anderen akuten respiratorischen Virusinfektionen der tiefen Atemwege stehen für Erwachsene keine antiviralen Substanzen zur Verfügung (Kapitel 9). Akute Exazerbation der chronischen Bronchitis (AECB) Häufige Ursachen von Exazerbationen sind wahrscheinlich virale und/oder bakterielle Atemwegsinfektionen. In ca. 30 % der Fälle kann jedoch die Ursache nicht identifiziert werden. Die häufigsten bakteriellen Erreger sind H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae und P. aeruginosa. Eine mikrobiologische Sputumuntersuchung wird nur bei Patienten mit schwerem Verlauf, mit häufigen (> 2 Exazerbationen pro Jahr) oder bei Verdacht auf multiresistente Erreger empfohlen (Kap. 10.4) (Empfehlungsgrad C). Die Antibiotikatherapie bei AECB ist ungeklärt. Sie wird empfohlen bei Patienten mit einer Typ-I-Exazerbation nach den Anthonisen-Kriterien bei mittelschwerer bzw. schwerer chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) sowie bei AECB-Patienten mit der Notwendigkeit einer Respiratortherapie (Empfehlungsgrad B). Sie wird erwogen bei Patienten aller Schweregrade der COPD mit häufigen Exazerbationen (> 4/Jahr) und mit relevanter kardialer Komorbidität (Empfehlungsgrad D). Für Patienten mit einer Indikation zur Antibiotikatherapie und einer leichten bis mittelschweren Einschränkung der FEV1 (50 % bis 80 % des Solls) ist ein Aminopenicillin ohne Betalaktamaseinhibitor das Mittel der Wahl. Alternativen sind Makrolide und Doxycyclin (Empfehlungsgrad C). Für Patienten mit einer Indikation zur Antibiotikatherapie und mit schwerer Einschränkung der Lungenfunktion (FEV1 < 50 % des Solls) ohne Risikofaktoren für eine Infektion durch P. aeruginosa wird ein Aminopenicillin mit Betalaktamaseinhibitor oder ein pneumokokkenwirksames Fluorchinolon empfohlen (Empfehlungsgrad C). Für Patienten mit einer Indikation zur Antibiotikatherapie mit Risikofaktoren für das Vorliegen einer Infektion durch P. aeruginosa oder für Patienten, die auf einer Intensivstation behandelt oder beatmet werden, wird ein Acylureidopenicillin plus ein Betalaktamaseinhibitor, ein pseudomonaswirksames Carbapenem, ein pseudomonaswirksames Cephalosporin oder ein pseudomonaswirksames Fluorchinolon empfohlen (Kap. 10.6) (Empfehlungsgrad C). Die Therapiedauer sollte zwischen 7 und 10 Tagen betragen, für neuere Substanzen sind kürzere Therapiezeiten möglich (Kap. 10.7) (Empfehlungsgrad C). Management der CAP Das Management der CAP umfasst die Einschätzung des individuellen Risikos eines Patienten für krankheitsbedingte Komplikationen und der Pneumonie-assoziierte Sterblichkeit, die Beurteilung seiner sozialen Situation, die Erfassung individueller Risikofaktoren für bestimmte Erreger bzw. Erregerspektren, die Antibiotikatherapie, die Festsetzung von Verlaufsuntersuchungen und der Dauer der Therapie, die Bestimmung der notwendigen Dauer des Krankenhausaufenthaltes sowie das Vorgehen bei Therapieversagen und bei besonderen Verlaufsformen. Krankenhauseinweisung Die Krankenhauseinweisung beruht auf dem klinischen Urteil des Arztes. Diese Entscheidung kann objektiviert werden durch die Verwendung des CRB-65-Index für die Praxis und des CURB-Index in der Notaufnahme eines Krankenhauses. Bei einem CRB-65- bzw. CURB-Index über 0 sollte die Notwendigkeit einer Einweisung erwogen werden (Kap. 11.1) (Empfehlungsgrad B). Entscheidung zur Aufnahme auf eine Intensivstation (ITS), Intermediärstation bzw. Station mit intensivierter Überwachung Wesentlich für die Entscheidung zu einer intensivierten Überwachung (ITS, Intermediärstation oder ähnliche Einrichtungen) ist die klinische Einschätzung durch den behandelnden Arzt, modifiziert durch lokale strukturelle Gegebenheiten. Zur Unterstützung und Absicherung dieser Entscheidung wird die Verwendung des modifizierten ATS-Scores, evtl. des CURB-Scores empfohlen (Kap. 11.2) (Empfehlungsgrad B). Ambulantes Management der CAP (aCAP) CAP-Patienten, bei denen eine Behandlung ambulant durchgeführt wird, werden in zwei Gruppen ohne und mit Risikofaktoren wie Krankenhausvorbehandlung, Antibiotika-Vortherapie, Begleiterkrankungen und höheres Alter eingeteilt, da diese Faktoren Einfluss auf die Ätiologie und das diagnostische und therapeutische Vorgehen besitzen (Kap. 12) (Empfehlungsgrad A). Die Diagnostik bei aCAP-Patienten sollte sich auf eine gründliche klinische Untersuchung, Anfertigen einer Röntgenthorax-Aufnahme und einer Laboruntersuchung zur Erfassung wichtiger biologischer Parameter begrenzen. Eine mikrobiologische Diagnostik wird nicht empfohlen. Bei aCAP-Patienten mit Risikofaktoren sollte die Labordiagnostik entsprechend der Risikokonstellation erweitert und eine mikrobiologische Diagnostik (z. B. aus Sputum) erwogen werden (Kap. 12.1.2) (Empfehlungsgrad B). Als Therapie der Wahl für die unkomplizierte aCAP im ambulanten Bereich bei Patienten ohne Risikofaktoren wird eine Monotherapie mit einem hochdosierten Aminopenicillinpräparat, alternativ ein neueres Makrolid oder Doxycyclin empfohlen. Fluorchinolone werden bei dieser Patientengruppe nicht empfohlen (Kap. 12.1.3) (Empfehlungsgrad A). Als Therapie der Wahl für die komplizierte aCAP bei Patienten mit Risikofaktoren wird eine Monotherapie mit einem hochdosierten Aminopenicillin/Betalaktamaseinhibitor, alternativ mit pneumokokkenwirksamen Fluorchinolonen empfohlen. Bei Verdacht auf eine Infektion durch Mykoplasmen, Chlamydien oder Legionellen kann auch eine Kombinationstherapie in Form einer Betalaktam-Makrolid-Kombination durchgeführt werden (Kap. 12.2.3) (Empfehlungsgrad A). Eine gute häusliche Versorgung und engmaschige Überwachung der aCAP-Patienten, die Gewährleistung einer ausreichenden Oxygenierung, einer stabilen Kreislaufsituation und einer sicheren Medikamenteneinnahme und -resorption sind Voraussetzungen für eine ambulante Therapie. Im Zweifelsfall sollte eine kurzfristige Hospitalisierung erwogen werden. Eine klinische Überprüfung des Therapieerfolges nach 48 h ist notwendig (Kap. 12.2.4) (Empfehlungsgrad A). Management der CAP im Krankenhaus Hospitalisierte CAP-Patienten werden in zwei Risikogruppen eingeteilt: ohne und mit Risiko für eine Infektion durch P. aeruginosa, da dieser Faktor die Therapieentscheidung wesentlich beeinflusst. Risikofaktoren für das Auftreten von Pneumonien durch P. aeruginosa sind pulmonale Komorbidität, stationärer Aufenthalt in den letzten 30 Tagen, Glukokortikoidtherapie, Aspiration, Breitspektrum-Antibiotikatherapie oder Malnutrition. Das gleichzeitige Vorliegen mehrerer Risikofaktoren erhöht zusätzlich die Wahrscheinlichkeit einer Infektion durch diesen Erreger (Kap. 4, Kap. 13) (Empfehlungsgrad B). Die Diagnostik bei hospitalisierten CAP-Patienten umfasst neben der Anamnese und der körperlichen Untersuchung die konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen, laborchemische und Blutbilduntersuchungen mit Differenzialblutbild (Empfehlungsgrad A), Bestimmung des C-reaktiven Proteins im Serum zur differenzialdiagnostischen Abklärung von nichtinfektiösen pulmonalen Infiltraten und zur Verlaufsbeurteilung des Krankheitsbildes (Empfehlungsgrad C) sowie die Analyse der arteriellen oder kapillären Blutgase bzw. der Sauerstoffsättigung (Empfehlungsgrad A) (Kap. 13.2). Eine antimikrobielle Therapie sollte innerhalb der ersten 8 Stunden nach stationärer Aufnahme eingeleitet werden. Diagnostische Maßnahmen dürfen den Therapiebeginn nicht verzögern (Kap. 13.3) (Empfehlungsgrad B). Als Gesamttherapiedauer werden 7 - 10 Tage empfohlen. Bei nachgewiesener Infektion durch P. aeruginosa sollte die Therapiedauer 8 - 15 Tage betragen (Kap. 13.2) (Empfehlungsgrad A). Als gesicherte adjuvante Behandlungsmaßnahmen bei hospitalisierten CAP-Patienten gelten eine Thromboseprophylaxe und eine frühzeitige Mobilisierung und Atemtherapie; empfohlen wird zusätzlich die Verabreichung von Sauerstoff bei Patienten mit arterieller Hypoxämie (Kap. 13.3) (Empfehlungsgrad A). Kriterien zur Entlassung von CAP-Patienten nach klinischer Stabilisierung sind konstant stabile Vitalzeichen, Fähigkeit zur oralen Nahrungsaufnahme, sichere orale Medikamenteneinnahme, normaler Bewusstseinszustand sowie das Fehlen anderer klinischer oder psychosozialer Gründe für eine stationäre Behandlung. Zur Beurteilung des klinischen Zustandes wird eine kurzfristige klinische Verlaufskontrolle 3 bis 7 Tage nach Entlassung empfohlen (Kap. 13.4) (Empfehlungsgrad B). Eine radiologische Abschlussuntersuchung 4 bis 6 Wochen nach Ende der Antibiotika-Therapie sollte insbesondere bei aktiven Rauchern, älteren Patienten (> 65 Jahre) bzw. Patienten mit schweren Begleiterkrankungen zum Ausschluss von nichtinfektiösen Lungeninfiltraten (z. B. Bronchialkarzinom) erwogen werden (Kap. 13.4) (Empfehlungsgrad B). Management der CAP im Krankenhaus auf einer Normalstation (hCAP) Die klinische Bedeutung mikrobiologischer Untersuchungen bei hCAP-Patienten auf einer Normalstation hinsichtlich Therapieentscheidung bzw. Prognose ist ungesichert. Empfohlen werden die Entnahme von zwei Blutkulturen (Empfehlungsgrad B), eine diagnostische Pleurapunktion (Empfehlungsgrad B), die Durchführung des L. pneumophila-Antigentest aus Urin (Empfehlungsgrad B) bei allen Patienten dieser Risikogruppe mit erhöhter Wahrscheinlichkeit für eine Legionelleninfektion sowie eine mikrobiologische Sputumuntersuchung bei nicht antibakteriell vorbehandeltem Patienten mit purulentem Sputum und Gewährleistung der notwendigen logistischen Voraussetzungen (Empfehlungsgrad B) (Kap. 13.2). Bei hCAP-Patienten ohne Risiko für eine Infektion mit P. aeruginosa wird trotz des geringen Evidenzniveaus eine Kombinationstherapie bestehend aus einem nicht pseudomonasaktiven Betalaktamantibiotikum plus einem Makrolid empfohlen. Eine Monotherapie mit einem Betalaktamantibiotikum ist ebenfalls möglich. Eine Alternative stellt eine Therapie mit pneumokokkenwirksamen Fluorchinolonen dar (Kap. 1.3) (Empfehlungsgrad A). Bei hCAP-Patienten mit Risiko für eine Infektion mit P. aeruginosa wird eine Kombinationstherapie aus einem pseudomonasaktiven Betalaktamantibiotikum in Kombination mit einem Makrolid oder eine Therapie mit einem pseudomonasaktiven Fluorchinolon empfohlen. Eine Monotherapie mit einem pseudomonasaktiven Betalaktamantibiotikum ist ebenfalls möglich (Kap. 13.2) (Empfehlungsgrad A). In den ersten Tagen im Krankenhaus sollte die Verabreichung der Antibiotika parenteral erfolgen. Ausnahmen bestehen - je nach klinischer Konstellation - für Fluorchinolone aufgrund ihrer hohen oralen Bioverfügbarkeit sowie für die orale Gabe von Makroliden im Rahmen einer Kombinationstherapie mit gleichzeitiger parenteraler Verabreichung der Betalaktamantibiotika (Kap. 13.2) (Empfehlungsgrad B). Bei einer parenteralen Initialtherapie sollte eine frühe Therapieumstellung auf eine orale Therapie angestrebt werden (Kap. 13.2) (Empfehlungsgrad A). Management der CAP im Krankenhaus auf einer Intensivstation, Intermediärstation bzw. unter intensivierter Überwachung (sCAP) Der mikrobiologischen Diagnostik kommt bei sCAP-Patienten eine größere Bedeutung zu als bei hCAP-Patienten, da sowohl die diagnostische Ausbeute als auch die klinische Relevanz höher ist. Folgende mikrobiologische Diagnostik wird empfohlen: Blutkulturen, Sputum oder Trachealsekret, Pleurapunktion, L. pneumophila-Antigentest (Serogruppe 1) aus Urin, Bronchoskopie (BAL, geschützte Bürste) besonders bei Verdacht auf Vorliegen eines seltenen Erregers sowie zum Ausschluss einer Bronchusstenose. Eine Verbesserung der Prognose der sCAP durch routinemäßige bronchoskopische Diagnostik konnte bis jetzt nicht nachgewiesen werden (Kap. 14.2) (Empfehlungsgrad B). Da das Risiko eines ungünstigen Ausgangs durch eine inadäquate Therapie wegen Vorliegen einer Resistenz bei sCAP besonders hoch ist, sCAP-Patienten unter einer Monotherapie in einzelnen Studien eine höhere Letalität aufwiesen, sowie zur Erfassung des breiten bakteriellen Erregerspektrums der sCAP, sollte grundsätzlich an dem Anfang der 90er-Jahre entwickelten und häufig evaluierten Konzept der Kombination von Betalaktamantibiotika mit Nicht-Betalaktamantibiotika festgehalten werden (Empfehlungsgrad B). Bei sCAP ohne Risiko für eine Infektion mit P. aeruginosa wird eine Kombinationstherapie mit einem Breitspektrum-Betalaktamantibiotikum und einem Makrolid empfohlen. Die Monotherapie mit einem pneumokokkenwirksamen Fluorchinolon ist eine mögliche Alternative (Kap. 14.3) (Empfehlungsgrad B). Bei Patienten mit Risiko für eine Infektion mit P. aeruginosa wird zu einer Kombinationstherapie bestehend aus einem pseudomonaswirksamen Betalaktamantibiotikum und einem Makrolid geraten. Die Kombination aus einem pseudomonaswirksamen Betalaktamantibiotikum mit einem pseudomonaswirksamen Fluorchinolon ist eine mögliche Alternative, zu der jedoch keine Daten aus klinischen Studien vorliegen (Kap. 14.3) (Empfehlungsgrad B). Therapieversagen In 10 bis 25 % aller Patienten mit hospitalisierter CAP kann es zu einem primären oder sekundären Therapieversagen kommen, wobei annähernd 10 % der Patienten eine progrediente Pneumonie entwickeln. Die möglichen Ursachen für ein Therapieversagen beinhalten infektiöse und nicht-infektiöse Ursachen. Aus klinischer Sicht ist die Unterteilung des primären Therapieversagens in die progrediente Pneumonie und die klinisch und radiologisch persistierende Verlaufsform sinnvoll. Das diagnostische Vorgehen bei Therapieversagen ist komplex und beinhaltet neben einer gründlichen Anamnese, körperlichen Untersuchung, Berücksichtigung epidemiologischer Daten, Überprüfung der bisherigen Antibiotikaauswahl und -dosierung den Ausschluss nichtinfektiologischer Ursachen durch geeignete bildgebende Verfahren bzw. den Ausschluss von extrapulmonalen Infektionen. Im Einzelfall können mikrobiologische Untersuchungen auf Bakterien und Resistenz aus Sputum, Trachealsekret, bronchoalveolärer Lavage, Blut, Urin, Pleurapunktat bzw. Lungenbiopsat notwendig werden - in...

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