Ventiloffenes Foramen ovale:¶Konservative oder operative Therapie?

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Abstract
Ungeachtet der Schwierigkeiten bei der Bestätigung einer paradoxen Embolie konnte der Zusammenhang zwischen dem Vorliegen eines ventiloffenen Foramen ovale (PFO) und zerebraler Ischämie-Ereignisse unklarer Ursache wiederholt nachgewiesen werden. Darüber hinaus wurde berichtet, daß das Risiko von Embolie-Rezidiven bei diesen Patienten 3–4% pro Jahr beträgt. Eine zuverlässige Risikostratifikation der Patienten mit PFO auf der Basis klinischer oder echokardiographischer Befunde ist bisher – mit Ausnahme der hämodynamisch wirksamen Lungenembolie – in der Regel nicht möglich. Das Vorliegen eines Vorhofseptumaneurysmas und eine weite Öffnung des PFO während des Herzzyklus oder ein großer interatrialer Shunt bei der transösophagealen Kontrast-Echokardiographie werden jedoch von manchen Autoren als Risikofaktoren angesehen. Die sekundäre Prävention paradoxer Embolien mittels oraler Antikoagulanzen (Warfarin) beinhaltet das Risiko einer signifikanten Blutung (Inzidenzrate 2–5% pro Jahr) und mangelhaften Compliance der Patienten. Außerdem scheint diese Therapieform wenig effektiv zu sein. Der chirurgische Verschluß des PFO ist ein technisch ausgereifter, sicherer Eingriff. Erste Berichte bestätigen seine hohe Effektivität hinsichtlich der Rezidivprophylaxe, weitere prospektive Studien sind jedoch erforderlich, um die für eine chirurgische Behandlung geeigneten Patienten festzulegen. Kathetertechnische Verfahren zum PFO-Verschluß stehen ebenfalls zur Verfügung und befinden sich derzeit in der Phase der klinischen Erprobung. Weitere technische Verbesserungen erscheinen jedoch erforderlich, um den Ablauf des interventionellen Eingriffes zu vereinfachen, die Stabilität dieser Systeme zu erhöhen und die Komplikationsgefahr zu minimieren. Notwithstanding the difficulties in definitely confirming paradoxical embolism, the association between patent foramen ovale (PFO) and cryptogenic stroke has repeatedly been demonstrated in clinical studies. Moreover, the recurrence rate of cerebral ischemia in patients with PFO and an unexplained stroke was found to be 3–4% per year in two recently published series. With the exception of right atrial pressure elevation in the setting of major pulmonary embolism, a reliable risk stratification of patients with PFO based on clinical or echocardiographic findings is not yet possible. The presence of atrial septal aneurysm, a wide opening of the defect during the cardiac cycle and a large atrial shunt have been implicated as risk factors by some investigators. Long-term prevention of paradoxical embolism with oral anticoagulants seems to be of questionable benefit. Besides, these agents are poorly tolerated and carry the risk of significant or fatal bleeding at a rate of 2–5% per year. Surgery of the atrial septum has been performed for many decades in patients with atrial septal defect and evidence accumulates that it is a safe and highly effective procedure in patients with PFO. At present, surgical closure of the PFO appears to be the treatment of choice for secondary prevention of paradoxical embolism. However, further studies are needed to define the appropriate candidates for surgical treatment. Devices for catheter-based sealing of PFO are also available and are currently being evaluated in clinical trials. However, experience with their use remains confined to specialized centers. Furthermore, further technical improvements of these systems are needed in order to optimize successful delivery and positioning, increase their long-term stability, and reduce periprocedural complications.

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