Mono- und Kombinationsprophylaxe von Übelkeit und Erbrechen nach gynäkologischen Laparoskopien

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Abstract
Ziel der Studie: Postoperative Übelkeit und postoperatives Erbrechen (PONV) tritt vergleichsweise häufig nach gynäkologischen Laparoskopien auf. Der zuvor aufgezeigte PONV-prophylaktische Effekt von Metoclopramid unter balancierter Desflurananästhesie sollte daher unter balancierter Isoflurananästhesie verifiziert und mit dem von Droperidol verglichen werden (Teil 1). Aufgrund des relativen Misserfolges dieser Monoprophylaxe wurde anschließend eine 5-fache Kombinationsprophylaxe an einem PONV-Risikokollektiv untersucht (Teil 2). Methodik: Teil 1: Nach Zustimmung der Ethikkommission und schriflichem Einverständnis wurden 120 Patientinnen zur elektiven gynäkologischen Laparoskopie prospektiv, randomisiert und untersucherblind den Untersuchungsgruppen (Gruppe P (Placebo): 2 ml NaCl 0,9 %; Gruppe D: 2,5 mg Droperidol; Gruppe M: 10 mg Metoclopramid) zugeordnet. Teil 2: Weiterhin wurden 50 Patientinnen mit postoperativem Erbrechensrisiko ≥ 25 % einer Kombinationsprophylaxegruppe (Gruppe X: Metoclopramid 10 mg, Droperidol 2,5 mg, Dolasetron 12,5 mg, Dimenhydrinat 62,5 mg, Dexamethason 8 mg) zugeordnet. Teil 1 und 2: Die Narkoseeinleitung erfolgte mit Fentanyl, Etomidat und Succinylcholin, die Aufrechterhaltung mit Isofluran/N2O, Fentanyl und Cisatracurium und die i. v.-Gabe der Prüfsubstanzen ca. 20 min vor OP-Ende. Ergebnisse: Teil 1 und 2: Ausgewertet wurden je 33 (Gruppe D und Gruppe M), 36 (Gruppe P) und 43 (Gruppe X) Patientinnen. Innerhalb der ersten 24 h trat Erbrechen in Gruppe P (44 %) häufiger auf als in Gruppe D (21 %, p = 0,046) und in Gruppe M (33 %, n. s.). Auch Übelkeit fand sich häufiger in Gruppe P (61 %) als in Gruppe D (24 %, p = 0,003) und in Gruppe M (48 %, n. s.). Die Intensität der Übelkeit war in Gruppe D und Gruppe M vs. Gruppe P herabgesetzt (p = 0,03). Auch der Bedarf an Antiemetika war in Gruppe D (p = 0,02) und Gruppe M (p = 0,047) vs. Gruppe P niedriger. In Gruppe X erbrach keine Patientin und keine Patientin benötigte ein Antiemetikum. Schlussfolgerung: Während Droperidol eine sichere PONV-prophylaktische Wirkung aufweist, ist diese von MCP in der gewählten Dosierung als unsicher anzusehen. Dosisfindungsstudien für MCP erscheinen sinnvoll. Bei balancierter Isoflurananästhesie zeigt sich für dieses Patientenkollektiv eine Monoprophylaxe als insgesamt noch nicht befriedigend. Um eine sichere PONV-Prophylaxe bei einem Risikokollektiv zu erzielen, stellt die hier gewählte 5-fach Prophylaxe ein mögliches, nebenwirkungsarmes aber aufwendiges Konzept dar. Objective: Compared to other procedures, gynaecological laparoscopies are followed rather frequently by postoperative nausea and vomiting (PONV). Therefore, we investigated the prophylactic antiemetic efficacy of metoclopramide and droperidol under general anaesthesia with isoflurane (part 1). Given the rather unsatisfying results of this monoprophylaxis we examined the effects of a quintuple prophylaxis in this setting (part 2). Methods: Part 1: Following ethical committee approval and written informed consent 120 patients scheduled for elective gynaecological laparoscopy were allocated prospectively, randomly and observer-blinded to the following groups: group P (placebo): 2 ml NaCl 0.9 %, group D: 2.5 mg droperidol, group M: 10 mg metoclopramide. Part 2: Subsequently 50 patients scheduled for elective gynaecological laparoscopy and bearing a minimum risk of 25 % to experience postoperative vomiting were allocated prospectively and blinded to the observers to a quintuple prophylaxis group: group X: 10 mg metoclopramide, 2.5 mg droperidol, 12.5 mg dolasetron, 62.5 mg dimenhydrinate, 8mg dexamethasone. Part 1 and 2: Anaesthesia was induced with fentanyl, etomidate and succinycholine and maintained with isoflurane/N2O, fentanyl and cisatracurium. The antiemetics were applied intravenously 20 min prior to end of surgery. Results: Within the first 24 h postoperatively vomiting occurred more frequently in group P (44 %) compared to group D (21 %, p = 0.046) and group M (33 %, n. s.). Nausea also occurred more frequently in group P (61 %) compared to group D (24 %, p = 0.003) and group M (48 %, n. s.). Intensity of nausea was reduced both in group D and group M compared to group P (p = 0.03). Likewise the requirements for antiemetics as a rescue medication were reduced in group D (p = 0.02) and group M (p = 0.047) compared to group P. In group X no patient suffered from postoperative vomiting, no patient required a rescue antiemetic. Conclusions: Whereas droperidol provides a reliable antiemetic effect, the prophylactic effect of metoclopramide is rather uncertain. Therefore, further studies regarding a dose response-relationship for metoclopramide are deemed necessary. Since a monoprophylaxis with droperidol or metoclopramide failed to attain a satisfying PONV-prophylaxis in patients at high risk for PONV, the quintuple antiemetic combination might be an effective and safe solution.

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