Vena-cava-superior-Thrombose nach In-vitro-Fertilisation

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Abstract
Anamnese und klinischer Befund: Eine 29-jährige Patientin wurde mit dem Verdacht auf mehrfache Thrombosen der oberen Extremitäten- und Halsvenen sowie rechtsbasaler Infarktpneumonie stationär aufgenommen. Vorausgegangen war eine In-vitro-Fertilisation (IVF) 5 Wochen zuvor mit hormoneller Stimulation. Seit etwa 10 Tagen war eine zunehmende, druckschmerzhafte Halsschwellung rechts mit Schluckbeschwerden aufgetreten. Zum gleichen Zeitpunkt und nochmals 3-4 Tage vor der Aufnahme bemerkte die Patientin zusätzlich Dyspnoe ohne thorakale Schmerzen. Bei der klinischen Untersuchung zeigte die Patientin eine weiche, gering druckdolente Schwellung der rechten Halsseite. Es bestand keine Dyspnoe oder Zyanose in Ruhe. Über der Lunge fand sich eine perkutorische und auskultatorische Dämpfung rechts basal. Untersuchungen: Die Magnet-Resonanz-Tomographie zeigte einen kompletten Verschluss der V. subclavia und V. brachiocephalica rechts, sowie flottierende Thromben in der V. cava superior, V. subclavia links, V. jugularis interna beidseits und V. axillaris rechts. In der Röntgen-Thorax-Aufnahme fand sich ein Pleuraerguss rechts basal mit Teilatelektase des rechten Unterlappens. Therapie und Verlauf: Bei nicht intakter Schwangerschaft in der 7. Schwangerschaftswoche wurde eine Streptokinase-Lyse unter passagerem Cavaschirmschutz eingeleitet. Hierunter entwickelten sich ausgeprägte Blutungen, so dass die Lysetherapie nach 16 Stunden abgebrochen werden musste. In den dopplersonographischen Kontrolluntersuchungen zeigte sich weiterhin ein Verschluss der V. jugularis interna links mit Anzeichen der Kollateralisierung. Die weiteren betroffenen venösen Gefäße waren wieder rekanalisiert, jedoch zum Teil mit Strömungsminderung. Als Risikofaktoren für die Entstehung von Thrombosen fanden sich ein Zigarettenkonsum von 3-5 Zigaretten pro Tag, Immobilisierung in den vorangegangenen Wochen wegen vaginaler Blutung, eine familiäre Vorbelastung durch die Großmutter väterlicherseits sowie ein Protein S-Mangel und eine aktiviertes Protein C(APC)-Resistenz. Die Patientin wurde marcumarisiert und konnte nach 3 Wochen wieder beschwerdefrei entlassen werden. Folgerung: Eine In-vitro-Fertilisation mit hormoneller Stimulation kann bei unerkannten Gerinnungsstörungen sowohl im Rahmen eines ovariellen Hyperstimulationssyndroms (OHSS) als auch allein ein potenziell tödliches Risiko für die Patientin darstellen. Risikofaktoren für thrombembolische Komplikationen müssen vor einem geplanten Eingriff genauestens erfasst werden. History and clinical findings: A 29-year-old female was admitted with the diagnosis of multiple deep vein thrombosis of the upper limbs and neck and pneumonia secondary to pulmonary embolism on the right side. Medical history revealed that in vitro fertilization with hormone stimulation had been carried out 5 weeks before. For ten days the patient had noticed a growing, painful swelling on the right side of her neck accompanied by difficulties in swallowing. Since this time she had experienced episodes of shortness of breath without chest pain. Clinical findings showed a soft and slightly painful swelling of the right side of the neck without dyspnoea or cyanosis at rest. Breath sounds were decreased over the right lower lung on auscultation. Investigations: Magnetic resonance imaging (MRI) confirmed complete obstruction of the subclavian and brachiocephalic vein on the right side and clots in the superior vena cava, left subclavian vein, bilateral internal jugular veins and the right axillar vein. Chest x-ray showed pleural effusion on the right side. Treatment and course: As the seven-week pregnancy was found not to be viable anymore, fibinolysis with streptokinase was started under protection of a temporary cava filter. During the following hours the patient developed serious bleeding as a complication of this therapy and fibrinolysis had to be discontinued after 16 hours. In subsequent examinations the obstruction of the left internal jugular vein was unchanged but collaterals around the obstruction were noticed. The other veins affected were open, some with reduced flow. Several risk factors were found in the history of the patient such as smoking, immobilization, a positive familiy history, protein S deficiency and APC resistance. After 3 weeks of hospital therapy the patient was discharged under oral anticoagulation with coumarin. Conclusion: In vitro fertilization with hormonal stimulation may cause serious complications in patients with unknown coagulation disorders or with an ovarian hyperstimulation syndrome. Risk factors for thromboembolism need to be ruled out carefully before starting the procedure.

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