Akutes Koronarsyndrom – eine Herausforderung für die Kooperation zwischen ambulanter und stationärer Versorgung

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Abstract
Unter dem Begriff akutes Koronarsyndrom (ACS) werden die Phasen der koronaren Herzerkrankung zusammengefasst, die unmittelbar lebensbedrohlich sind. In der klinischen Praxis sind dies die instabile Angina pectoris, der akute Myokardinfarkt und der plötzliche Herztod. Da die Übergänge dieser klinischen Formen fließend sind, hat es sich in den letzten Jahren durchgesetzt, Patienten anhand des EKGs in die Gruppen mit (STEMI) und ohne ST-Stecken-Hebung (NSTEMI/instabile Angina pectoris) zu unterscheiden. Da es sich beim ACS um eine vital bedrohliche Erkrankung handelt, müssen alle Patienten mit Verdacht auf ein ACS überwacht und unverzüglich weiter diagnostisch abgeklärt werden. Dies hat in der Regel in der Notaufnahme eines Krankenhauses zu erfolgen. Da die Diagnostik und Therapie des ACS schnelle Entscheidungsprozesse erfordern, ist eine optimale Kooperation zwischen ambulanten und stationären Leistungserbringern von essentieller Bedeutung für einen maximalen Therapieerfolg. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass nur bei 20–30% aller Patienten, die sich mit akutem Thoraxschmerz in der Notaufnahme eines Krankenhauses vorstellen, ein ACS und nur bei 10–15% ein akuter Myokardinfarkt vorliegen. Etwa 50% aller Patienten mit unklarem Thoraxschmerz gehören zu einer Niedrigrisikogruppe, bei der eine stationäre Aufnahme nicht erforderlich ist. Andererseits ist bekannt, dass in interdisziplinären Notaufnahmestationen bei 2–8% aller Patienten ein akuter Myokardinfarkt diagnostisch übersehen wird, so dass sie trotz einer vitalen Gefährdung zu früh entlassen werden. Deshalb wurden in vielen Krankenhäusern „Chest-Pain-Units“ (CPUs) gegründet, um die Diagnostik und Therapie des ACS und den dafür erforderlichen finanziellen Ressourcenverbrauch zu optimieren. Eine Task Force der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie ist zurzeit damit beauftragt, für Deutschland ein Konsensuspapier mit Empfehlungen für die Mindestvoraussetzungen solcher CPUs zu erarbeiten. Die Positionierung der CPUs an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgungsebene und die Notwendigkeit einer zeitnahen ambulanten Ischämiediagnostik mittels Belastungstests (Ergometrie, Stress-Echokardiographie, Szintigraphie, Stress-MRT) nach Ausschluss eines ACS und eines akuten Myokardinfarkts prädestinieren diese Einrichtungen für neue integrierte Versorgungsformen unter Einbeziehung von niedergelassenen Kardiologen. Acute coronary syndrome (ACS) summarizes all phases of coronary heart disease, which are imminently life-threatening. In clinical practice, these are unstable angina pectoris, acute myocardial infarction, and sudden cardiac death. As the transitions between these clinical entities are smooth, it has been established during the last years to distinguish patients based on ECG findings in groups with (STEMI) and without ST segment elevation (NSTEMI/unstable angina pectoris). Because of the life-threatening character of this disease, continuous monitoring and immediate diagnostic evaluation are mandatory in all patients with suspected ACS. Regularly, this has to be done in the emergency department of a hospital. As the diagnostic and therapeutic management of ACS necessitates rapid decision-making, an optimal cooperation between outpatient and inpatient departments is essential for maximal therapeutic performance. However, it has been shown that only 20–30% of patients admitted to an emergency department with acute chest pain have ACS and only 10–15% have acute myocardial infarction. About 50% of patients presenting with acute chest pain are part of a low-risk group and do not need hospital admission. On the other hand, 2–8% of patients with acute myocardial infarction are misdiagnosed in interdisciplinary emergency departments and discharged too early in spite of an ongoing life-threatening risk. Therefore, chest pain units (CPUs) were founded in many hospitals to optimize the diagnosis and treatment of ACS and the related consumption of financial resources. A task force of the German Society of Cardiology is presently preparing a consensus paper on the basic requirements for CPUs in Germany. The positioning of CPUs at the gateway between outpatient and inpatient care and the additional need for short-term outpatient exercise testing (stress ECG, stress echocardiography, scintigraphy, stress MRI) after ruling out ACS and myocardial infarction, predestine these facilities for new models of managed care including cardiologists in private practice.

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