Carcinoma of the ampulla of vater: Histopathologic analysis of tumor spread in Whipple pancreatoduodenectomy specimens

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Abstract
Controversies exist regarding the application of the pylorus-preserving pancreatoduodenectomy (PPPD) to malignancies. This study was intended to disclose the pattern of spread of ampullary cancer and to substantiate that tumor spread at resectable stages does not involve the tissues preserved by PPPD. We examined 40 consecutive Whipple pancreatoduodenectomy specimens: mucosal cancer, 4 cases; cancer invading (but not penetrating) the sphincter of Oddi, 1; cancer invading the submucosa of the duodenum, 12; cancer invading the proper muscle of the duodenum, 5; cancer invading the subserosal layer of the duodenum, 7; and cancer invading pancreatic parenchyma, 11. Five cases of mucosal cancer or cancer invading (but not penetrating) the sphincter spread locally without nodal involvement and showed a 5-year survival of 80% without recurrence, being better (pp<0.05) than the 59% survival for those with less advanced cancers. No cases had involved the anatomic structures that would have been preserved by a PPPD. In three cases (7.5%), gastric cancer coexisted. In conclusion, ampullary cancer not penetrating the sphincter spreads locally. Once penetrating the sphincter, it often spreads regionally and causes recurrence. Cancer penetrating the proper muscle of the duodenum bears a worse prognosis. PPPD is an attractive alternative to the Whipple operation for ampullary cancer because no involvement was found in the tissue preserved by the PPPD. However, surgeons should be aware of a concomitant gastric cancer when doing a PPPD. L'indication de la duodénopancréatectectomie avec conservation du pylore (DPCP) est controversée du point de vue carcinologique. Cette étude avait pour but d'analyser le mode de propagation des tumeurs ampullaires et de vérifier que les tissus laissés en place par la DPCP ne contenaient pas d'extension cancéreuse. Nous avons examiné 40 pièces consécutives de duodénopancréatectomie pour cancer de la muqueuse (n=4), pour cancer envahissant (mais non pénétrant) le sphincter d'Oddi (n=1), pour cancer envahissant la couche sous muqueuse du duodénum (n=12), pour cancer envahissant le muscle propre du duodénum (n=5), pour cancer envahissant la couche sousséreuse du duodénum (n=7) et pour cancer envahissant le parenchyme pancréatique (n=11). Cinq cas de cancer de la muqueuse ou de cancer envahissant (mais non pénétrant) le sphincter, étendu localement sans métastases lymphatiques, ont une survie à 5 ans de 80% sans récidive, survie meilleure (p<0.05) que celle observée lorsque le cancer est plus avancé (40%). Soixante-trois pour-cent des 35 tumeurs restantes avaient des métastases lymphatiques régionales. La survie à 5 ans des 28 pour-cent des patients ayant un cancer pénétrant le muscle propre était pirc (p<0.05) que la survie des 59 pour-cent des patients ayant une tumeur moins avancée. Il n'y avait aucun envahissement des tissus qui auraient été conservés dans une DPCP. Dans trois cas (7.5%), il existait un cancer gastrique concomitant. En conclusion, le cancer ampullaire qui ne pénètre pas le sphincter se propage localement. Les cancers pénétrant le muscle propre du duodénum sont associé à un plus mauvais pronostic. La DPCP est une alternative attractive à la duodénopancréatectomie pour le cancer ampullaire car les tissus laissés en place ne sont pas envahis par ces cancers. Il faut être averti, cependant, de la possibilité de cancer gastrique associé. Existe controversia sobre la aplicación de la pancreatoduodenectomía con preservación del píloro (PPPD) en el manejo de los neoplasmas malignos. El presente estudio estuvo orientado a establecer el patrón de extensión del cáncer ampular y a comprobar si la extensión tumoral en las etapas resecables no afecta los tejidos que se preservan en una PPPD. Revisamos 40 especímenes de pancreatoduodenectomías de Whipple consecutivas: cáncer mucoso, 4 casos; cáncer que invadía (pero no penetraba) el esfinter de Oddi, 1; cáncer que invadía la submucosa del duodeno, 12; cáncer que invadía la capa muscular del duodeno, 5; cáncer que invadía la capa subserosa del duodeno, 7; y cáncer que invadía el parenquima pancreático, 11. Cinco casos de cáncer mucoso o de cáncer que invadía (pero no penetraba) el esfinter hicieron extensión local sin invasión ganglionar y exhibieron una tasa de sobrevida a cinco años de 80% sin recurrencia, siendo mejor (p<0.05) que la tasa de 40% de sobrevida en los casos más avanzados. Sesenta y tres por ciento de los otros 35 casos presentaban metástasis a los ganglios regionales. La tasa de sobrevida a cinco años de 28% en aquellos tumores que penetraban la capa muscular fue peor (p<0.05) que la tasa de 59% en los tumores menos avanzados. Ninguno de los casos presentaba invasión de las estructuras anatómicas que habrían sido preservadas en una PPPD. En 3 casos (7.5%) coexistía cáncer gástrico. En conclusión, el cáncer ampular que no penetra el esfínter se extiende localmente. Una vez que ha penetrado el esfínter, generalmente se extiende en forma regional y causa recurrencias. El cáncer que penetra la capa muscular del duodeno conlleva un peor pronóstico. La PPPD es una atractiva alternativa a la operación de Whipple para el cáncer ampular, puesto que no se halló invasión de los tejidos que se preservan en la PPPD. Sin embargo, los cirujanos deben estar conscientes de la posibilidad de un cáncer gástrico concomitante cuando realicen PPPD.