Die Qualität unseres Abrechnungssystems am Beispiel der Leistenhernien

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Abstract
Bei der Einführung des G-DRG-Systems zur Abrechnung stationärer Leistungen in deutschen Krankenhäusern wurde davon ausgegangen, dass es im Umgang mit den Kodierungen zu gravierenden Verschiebungen in der Leistungsdarstellung kommt. Dass dies tatsächlich der Fall ist, wird am Beispiel der Leistenhernien dargestellt. Es wurden virtuelle Patientenfälle konstruiert und die zu erzielenden Erlöse mithilfe eines „Web-Groupers” berechnet. Die Erlöse wurden mit der Kostenaufstellung im G-DRG-Browser der InEK gGmbH abgeglichen. Außerdem wurde die Erlössituation bei ambulanter Leistungserbringung ermittelt. Sämtliche Operationsverfahren werden ungeachtet ihrer Kosten für die jeweilige DRG mit dem gleichen Kostenblock abgebildet. Auch beidseitige Leistenhernien, die simultan versorgt werden, werden unzureichend vergütet. Darüber hinaus wird kein Unterschied zwischen primären und Rezidivhernien gemacht. Bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer droht ein Abschlag, dessen Höhe willkürlich anmutet. Bei den Leistenhernien handelt es sich grundsätzlich um stationsersetzende Leistungen. Für die ambulante Versorgung wird ein Erlös von ca. 500 € (bei einem Punktwert von 3,7 Cent) erzielt, womit keine Kostendeckung erreicht wird. Für die Leistenhernienchirurgie ist vor allem der gesunde Patient mit einer einseitigen Hernie, der mit einem offenen Operationsverfahren ohne Netzimplantation unter stationären Bedingungen versorgt wird, lohnend. Minimalinvasive Verfahren, simultane Operationen bei beidseitigen Hernien und ambulante Eingriffe sind kein lohnendes Geschäft. Das DRG-System bedarf einer Anpassung an die Realität. Dabei sind politisch motivierte Strukturveränderungen, wie Ausbau der ambulanten Chirurgie, nicht grundsätzlich abzulehnen. Sie müssen sich aber auf der Erlösseite wieder finden. Zurzeit ist dies nicht der Fall. The DRG system in Germany was introduced to improve and at the same time simplify the reimbursement of costs in German hospitals. Cost effectiveness and economic efficiency were the declared goals. Structural changes and increased competition among different hospitals were the consequences. The effect on the qualitiy of patient care has been discussed with some concern. Furthermore, doubts have been expressed about the correct representation of the various diagnoses and treatments in the coding system and the financial revenue. Inguinal hernia repair serves as an example to illustrate some common problems with the reimbursement in the DRG system. Virtual patients were grouped using a “Web Grouper” and analysed using the cost accounting from the G-DRG-Browser of the InEK. Additionally, the reimbursement for ambulant hernia repair was estimated. The DRG coding did not differentiate the various operative procedures for inguinal hernia repair. They all generated the same revenues. For example, the increased costs for bilateral inguinal hernia repair are not represented in the payment. Furthermore, no difference is made between primary and recurrent inguinal hernia. In the case of a short-term hospital stay, part of the revenue is retained. In the case of ambulatory treatment of inguinal hernia, the reimbursement is by far not a real compensation for the actual costs. The ideal patient in the DRG system suffers from a primary inguinal hernia, undergoes an open hernia repair without mesh, and remains for 2-3 days in hospital. Minimally invasive procedures, repair of bilateral inguinal hernia and ambulant operation are by far less profitable - if at all. The current revenues for inguinal hernia repair require improvement and adjustment to reality in order to accomplish the goals which the DRG system in Germany aims at.

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