First-line drugs for hypertension

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Abstract
Sustained elevated blood pressure, unresponsive to lifestyle measures, leads to a critically important clinical question: What class of drug to use first-line? This review answers that question. Primary objective: To quantify the benefits and harms of the major first-line anti-hypertensive drug classes: thiazides, beta-blockers, calcium channel blockers, angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors, alpha-blockers, and angiotensin II receptor blockers (ARB). Electronic search of MEDLINE (Jan. 1966-June 2008), EMBASE, CINAHL, the Cochrane clinical trial register, using standard search strategy of the hypertension review group with additional terms. Randomized trials of at least one year duration comparing one of 6 major drug classes with a placebo or no treatment. More than 70% of people must have BP >140/90 mmHg at baseline. The outcomes assessed were mortality, stroke, coronary heart disease (CHD), cardiovascular events (CVS), decrease in systolic and diastolic blood pressure, and withdrawals due to adverse drug effects. Risk ratio (RR) and a fixed effects model were used to combine outcomes across trials. Of 57 trials identified, 24 trials with 28 arms, including 58,040 patients met the inclusion criteria. Thiazides (19 RCTs) reduced mortality (RR 0.89, 95% CI 0.83, 0.96), stroke (RR 0.63, 95% CI 0.57, 0.71), CHD (RR 0.84, 95% CI 0.75, 0.95) and CVS (RR 0.70, 95% CI 0.66, 0.76). Low-dose thiazides (8 RCTs) reduced CHD (RR 0.72, 95% CI 0.61, 0.84), but high-dose thiazides (11 RCTs) did not (RR 1.01, 95% CI 0.85, 1.20). Beta-blockers (5 RCTs) reduced stroke (RR 0.83, 95% CI 0.72, 0.97) and CVS (RR 0.89, 95% CI 0.81, 0.98) but not CHD (RR 0.90, 95% CI 0.78, 1.03) or mortality (RR 0.96, 95% CI 0.86, 1.07). ACE inhibitors (3 RCTs) reduced mortality (RR 0.83, 95% CI 0.72-0.95), stroke (RR 0.65, 95% CI 0.52-0.82), CHD (RR 0.81, 95% CI 0.70-0.94) and CVS (RR 0.76, 95% CI 0.67-0.85). Calcium-channel blocker (1 RCT) reduced stroke (RR 0.58, 95% CI 0.41, 0.84) and CVS (RR 0.71, 95% CI 0.57, 0.87) but not CHD (RR 0.77 95% CI 0.55, 1.09) or mortality (RR 0.86 95% CI 0.68, 1.09). No RCTs were found for ARBs or alpha-blockers. First-line low-dose thiazides reduce all morbidity and mortality outcomes. First-line ACE inhibitors and calcium channel blockers may be similarly effective but the evidence is less robust. First-line high-dose thiazides and first-line beta-blockers are inferior to first-line low-dose thiazides. 高血圧に対する第一選択薬 生活習慣の指標に反応しない持続的な血圧上昇は、極めて重要な臨床的疑問へとつながる。どの薬剤クラスを第一選択薬として使用すべきか?本レビューでは、その疑問に答える。 主要目的：第一選択薬とされる以下の主な高血圧治療薬クラスの利益と有害性を定量的に評価する：チアジド系、β遮断薬、カルシウム拮抗薬、アンギオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬、α遮断薬、アンギオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）。 追加用語を用いてHypertension review groupの標準検索法により、MEDLINE(1996年1月～2008年6月)、EMBASE、CINAHL、Cochrane clinical trial registerを電子検索 主たる薬剤クラス6種のうちの1種をプラセボまたは無治療と比較している1年間以上にわたるランダム化試験。70％を上回る人がベースラインの血圧が>140/90mmHgであることを条件とする。 評価されたアウトカムは、死亡率、脳卒中、冠動脈性心疾患（CHD）、心血管イベント（CVS）、収縮期および拡張期血圧の低下、薬剤の有害作用による中止であった。試験間のアウトカムを統合するために、リスク比（RR）および固定効果モデルを用いた。 同定した試験57件のうち、患者58,040例を含む28群からなる試験24件が選択基準に適合した。チアジド系薬剤（RCT 19件）により、死亡率（RR 0.89、95％CI 0.83～0.96）、脳卒中（RR 0.63、95％CI 0.57～0.71）、CHD（RR0.84、95％CI 0.75～0.95）、CVS（RR 0.70、95％CI 0.66～0.76）が減少した。低用量のチアジド系薬剤（RCT 8件）はCHD（RR0.72、95％CI 0.61～0.84）を減少させたが、高用量のチアジド系薬剤（RCT 11件）はこれを減少させなかった（RR 1.01、95％CI 0.85～1.20）。β遮断薬（RCT 5件）により、脳卒中（RR 0.83、95％CI 0.72～0.97）およびCVS（RR 0.89、95％CI 0.81～0.98）が減少したが、CHD（RR 0.90、95％CI 0.78～1.03）や死亡率（RR 0.96、95％CI 0.86～1.07）はいずれも減少しなかった。ACE阻害薬（RCT 3件）により死亡率（RR 0.83、95％CI 0.72～0.95）、脳卒中（RR 0.65、95％CI 0.52～0.82）、CHD（RR 0.81、95％CI 0.70～0.94）およびCVS（RR0.76、95％CI 0.67～0.85）が減少した。カルシウム拮抗薬（RCT1件）により脳卒中（RR 0.58、95％CI 0.41～0.84）およびCVS（RR 0.71、95％CI 0.57～0.87）が減少したが、CHD（RR0.77、95％CI 0.55～1.09）や死亡率（RR 0.86、95％CI 0.68～1.09）は減少しなかった。ARBやα遮断薬について検討していたRCTはなかった。 低用量チアジド系薬剤を第一選択薬として使用することにより、罹病率および死亡率のすべてのアウトカムが減少する。第一選択薬としてのACE阻害薬およびカルシウム拮抗薬も同様の効果を有するが、エビデンスは強固ではない。第一選択薬として使用する場合、高用量チアジド系薬剤およびβ遮断薬は低用量チアジド系薬剤よりも劣る。 Translated by: MINDS Translation supported by:

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