Die stenosierte Brescia-Cimino-Fistel: Operation oder Intervention?

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Abstract
Einleitung: Die häufigste Ursache für das Spätversagen einer Brescia-Cimino-Fistel (BCF) ist die Stenose der anastomosennahen Fistelvene. Obwohl seit Jahrzehnten die proximale Neuanlage der arteriovenösen Anastomose als chirurgisches Standardverfahren angesehen wird, fehlen Literaturangaben zur Erfolgsrate fast völlig. Angesichts zunehmender Aktivitäten interventioneller Radiologen erscheint eine Standortbestimmung aus chirurgischer Sicht erforderlich. Methodik: In 3 Jahren wurden 28 Dialysepatienten mit 30 anastomosennah stenosierten BCF behandelt. Bei 15 Patienten hatte die Stenose zu einer Fistelthrombose geführt. In allen Fällen wurde die Anastomose proximal neu angelegt. Alle Patienten konnten (über im Mittel 12 Monate) nachuntersucht werden. Jede 24 h postoperativ funktionierende Fistel wurde als prozeduraler Erfolg gewertet. Für die Berechnung der Offenheitsraten (nach der „life table”-Methode) wurde jedoch die Nutzbarkeit des Punktionssegmentes zur Hämodialyse herangezogen. Ergebnisse: Die prozedurale Erfolgsrate betrug 100 %. Eine Fistel thrombosierte am zweiten postoperativen Tag nach einer erfolgreichen Dialyse wegen einer übersehenen proximalen Stenose der zuführenden A. radialis. Bei fünf Patienten traten nach 4 bis 13 Monaten erneut Stenosen der Fistelvene auf. Nur einmal handelte es sich um eine echte Restenose der neu angelegten Anastomose (0,03 je Patientenjahr), zweimal fanden sich Stenosen im Punktionssegment und zwei weitere im zentralvenösen Abstrom. Insgesamt ergibt sich eine Frequenz von 0,3 Reinterventionen je Patientenjahr sowie eine primäre (sekundäre) Offenheitsrate nach einem Jahr von 80 % (95 %), nach zwei Jahren von 67 % (87 %). Schlussfolgerung: Die proximale Neuanlage der BCF stellt ein einfaches und effektives Behandlungsverfahren bei stenosierter Fistelvene dar. Prozedurale Erfolgsraten sowie primäre und sekundäre Offenheitsraten sind bei niedriger Reinterventionsfrequenz denen nach interventioneller Therapie zumindest vergleichbar. Introduction: Stenosis of the vein close to the arteriovenous anastomosis is the most frequent cause for late failure of Brescia-Cimino fistulae (BCF). Although since decades proximal re-anastomosis has been regarded as the surgical standard treatment, success rates can hardly be deducted from the literature. Considering the increasing activities of interventional radiologists surgical position finding seems necessary. Methods: Over three years 30 anastomotic BCF stenoses were treated in 28 patients. In 15 patients the stenosis had caused fistula thrombosis. In all cases the fistula vein was re-anastomosed to the proximal radial artery. All patients could be followed up (average 12 months). Each fistula functioning after 24 hours was classified as procedural success. For calculation of patency rates (life table analysis), however, usability of the needling segment of the access was assessed. Results: Procedural success rate was 100 %. One fistula thrombosed on the second postoperative day after a successful dialysis session due to an overlooked proximal stenosis of its feeding radial artery. In five fistulae stenoses developed after 4 to 13 months. In only one fistula this was a true re-stenosis of the newly created anastomosis (0.03 per patient-year). Two of the stenoses occurred in the needling segment of the access vein and within its central venous outflow, respectively. Overall re-intervention rate was 0.3 per patient-year, and primary (secondary) patency was 80 % (95 %) at one year and 67 % (87 %) at two years. Conclusion: In BCF proximal re-anastomosis is a simple and effective therapeutic option for anastomotic venous stenosis. Re-intervention rates are low and procedural success rates as well as primary and secondary patency rates at least equal those of interventional radiology.

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