Prevention, screening and therapy of thyroid diseases and their cost-effectiveness

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Abstract
Cost-effectiveness analyses focused on benign thyroid diseases are under-represented in the literature. The calculation of costs per additionally gained life year is difficult: The benefit of prevention is shifted into the distant future. The influence of an untreated subclinical thyroid disease on life expectancy can only be demonstrated by a long-term follow-up and by epidemiological databases. Iodine supplementation and programs for the prevention of tobacco smoking (primary prevention) are very cost-effective. Smoking increases the risk both of multinodular goiter and of Graves’ disease. Screening programs (secondary prevention) are discussed for the laboratory parameters thyrotropin (TSH), calcium and calcitonin. TSH testing seems to be very cost-effective for epidemiological considerations in a certain lifespan (newborn, pregnancy, postpartal, older persons, hospitalisation due to acute diseases) and in persons with previously elevated TPO-antibodies or TSH-values >2 mU/l, but dedicated cost-effectiveness analyses are lacking. On the other hand, the cost-effectiveness of a routine TSH testing beyond the age of 35 years has been shown by a high-quality decision analysis. Therapeutic strategies (tertiary prevention) aim at the avoidance of complications (atrial fibrillation, myocardial infarction, death for cardiac reasons) and of iatrogenic complications. Examples of a tertiary prevention are: firstly the definitive therapy of Graves’ disease in patients who have an increased risk of relapse after antithyroid drugs (ATD), secondly the radioiodine therapy for subclinical hyperthyroidism and the radioiodine therapy of large goiters in older patients or in patients suffering from a relevant comorbidity. Cost-effectiveness analyses for different therapeutic strategies of Graves’ disease were published using a lifelong time-horizon. The ablative radioiodine dose-regime is cost-effective as a first line therapy if the risk of relapse after ATD exceeds 60%. Kosten/Nutzenanalysen in Bezug auf gutartige Schilddrüsenerkrankungen sind in der Literatur unterrepräsentiert. Insbesondere die Erhebung eines Geldwertes pro gewonnenem Lebensjahr gestaltet sich methodisch schwierig: Der Nutzen präventiver Maßnahmen ist weit in die Zukunft verlagert. Der Einfluss einer unbehandelten Schilddrüsenerkrankung auf die Lebenszeit wird ebenfalls erst durch einen langfristigen Horizont und dann eher epidemiologisch als individuell zu erfassen sein. Als Prophylaxe (primäre Prävention) sind Programme zum Ausgleich des Iodmangels sowie die Aufklärung über den negativen Einfluss des Rauchens auf die Entwicklung einer Struma oder eines M. Basedows aus entscheidungstheoretischer Sicht sehr kosteneffektiv. Screening-Programme (sekundäre Prävention) werden für die Parameter TSH, Calcium und Calcitonin diskutiert. Eine besonders günstige Kosten-Effektivität des TSH-Screenings ist in besonderen Lebensphasen (Neugeborene, Schwangerschaft, postpartal, höheres Alter, stationärer Patient mit akuter Erkrankung) und bei definierten Vorbefunden (TSH > 2 mU/l, TPO-Antikörper) aus klinischepidemiologischer Sicht zu erwarten, ohne dass hierzu gesonderte gesundheitsökonomische Berechnungen vorgelegt wurden. Andererseits konnte die Kosten-Effektivität eines generellen TSH-Screening ab dem 35. Lebensjahr in einer qualitativ hochwertigen gesundheitsökonomischen Studie bereits belegt werden. Die Therapiestrategien bei gutartigen Schilddrüsenerkrankungen (tertiäre Prävention) Zielen auf eine Minimierung sekundärer Krankheitsfolgen (Vorhofflimmern, Myokardinfarkt, Herztod) und iatrogener Nebenwirkungen. Beispiele für eine solche tertiäre Prävention sind die definitive Therapie (Radioiodtherapie) der Immunhyperthyreose M. Basedow bei ungünstigen initialen Prädiktoren für eine Rezidivhyperthyreose, die Radio-iodtherapie der latenten Hyperthyreose sowie die Radioiodtherapie der großvolumigen Struma bei älteren oder multimorbiden Patienten. Hierzu liegen Kosten-Effektivitäts-Analysen mit einem lebenslangen Zeithorizont zur Behandlung der Immunhyperthyreose M. Basedow vor. Die Daten sprechen für den primären Einsatz der Radioiodtherapie bei solchen Patienten, deren Rezidivrisiko nach thyreostatischer Behandlung über 60% liegt.

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