Risk equalization, competition, and choice: A preliminary assessment of the 1993 German health reforms

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Abstract
Risk adjustment andlor equalization has become a central issue in the health care reform initiatives of many countries, including Germany, Switzerland, the Netherlands, Israel, the U. K. and the U. S. Risk adjustment is widely seen as essential to prevent cream skimming and to promote fair competition. In this vein, the 1993 German health reforms require implementation of a riskbased contribution rate equalization scheme by 1996. This paper provides a preliminary assessment of the risk equalization methodology currently proposed for Germany. Recent research in the U.S. and the Netherlands is used to examine whether the sociodemographic factors being used in Germany are likely to be effective. Research findings from both countries indicate that risk formulas based only on socio-demographic factors predict only one-tenth to one-fourth of the maximum possible explainable variance. If the current formula is likely to be substantially under compensated, and to face serious enrollment and financial problems. The authors conclude that improvements in the formula through measures based on diagnosis and prior hospitalization, disability status, and regional variations in utilization and cost are urgently needed before the system is implemented. The German experience is also relevant to other countries that have relied to date on socio-demographic measures for risk adjustment. In einer Reihe von westlichen Nationen ist der Risikostrukturausgleich zwischen den Krankenkassen ein zentraler Punkt in den Reforminitiativen im Gesundheitswesen geworden. Zu diesen Ländern gehören neben Deutschland und der Schweiz u.a. Grossbritannien, die Niederlande, Israel und die USA. Ein wirksamer Ausgleich wird als wichtige strukturelle Voraussetzung zur Verhinderung systematischer Risikoselektion und zur Sicherstellung eines fairen Wettbewerbs eingestuft. Die vorliegende Arbeit liefert eine vorläufige Beurteilung des in Deutschland berücksichtigten Ausgleichsverfahrens. Die Wirksamkeit des deutschen Ausgleichsmodells wird auf der Basis neuer Studien aus den USA und den Niederlanden beurteilt. Die Forschungsergebnisse zeigen, dass Ausgleichsformeln, die ausschliesslich sozio-demographische Kriterien berücksichtigen, lediglich zwischen 10 und 25% der maximal erklärbaren Varianz der Inanspruchnahmekosten erklären. Damit ist absehbar, dass es bei der Verwendung der bisherigen Formel zu einer mangelnden Kompensation der Kassen mit höherer Risikostruktur kommen wird. Die Autoren ziehen den Schluss, dass die bisherige Ausgleichsformel dringed verbessert werden muss. Dabei sollten diagnostische Faktoren und Krankenhausinanspruchnahme, Behindertenstatus sowie die teilweise erheblichen regionalen Schwankungen der Inanspruchnahme und Kosten einbezogen werden. Die vorliegenden Erkenntnissse sind auch für Versicherungssysteme anderer Nationen mit ähnlichen Ausgleichsmodellen von hoher Bedeutung. Dans un nombre de nations de l'ouest la compensation des risques entre les differences de structure des caisses de maladie est devenue un point central des initiatives de réforme concernant les systèmes des santé. De ces pays font par l'Allemagne, la Grande Bretagne, les Pays-Bas, l'Israèl, la Suisse et les Etats-Unis. Une compensation efficace est considérée étant une condition structurelle, afin d'éviter une sélection de risques systématique et de garantir une concurrence loyale. L'ètude dont il s'agit fourni une appreciation provisoire du procédé de compensation allemand proposé en 1993. L'éfficacité du modèle de compensation allemand sera évalué sur la base d'études récentes effectuées aux Etats-Unis et auc Pays-Bas. Les données scientifiques démontrent que les formules de compensation retenant pas compteque des critères sociodémographiques n'expliquent qu'entre 10 et 25% de la variance des coûts de l'utilisation des services des santé Ainsi il est prévisible que l'application de la formule actuelle mènera à une compensation insuffisante des caisses à structure de risque plus élevé. Les auteurs arrivent à la conclusion qu'il est urgent d'améliorer la formule actuelle. Ce faisant il faudrait prendre en considération les facteurs diagnostique et l'utilisation des services hospitaliers, l'état d'invalidité ainsi que les variations régionales considérables de côuts. En l'occurrence les conséquences sont aussi de grande portée pour les systèmes d'assurances d'autres nations à modèles de compensation analogues.