The role of intra‐operative irradiation in locally advanced primary and recurrent rectal adenocarcinoma

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Abstract
Useful palliation can often be achieved when standard treatment approaches of external beam irradiation and chemotherapy with or without resection are used for locally advanced primary rectal malignancies. Local control and long-term survival are achieved in only 10% to 50% of patients, however, due to the limited irradiation tolerance of surrounding organs and tissues. Encouraging trends exist in separate intra-operative irradiation analyses from Massachusetts General Hospital and Mayo Clinic with regard to improvement in local control and possibly survival of locally advanced rectal lesions, warranting continued evaluation of such approaches. Disease control within the intra-operative and external irradiation field is decreased, however, when the surgeon is unable to accomplish gross total resection. Therefore it seems reasonable to consistently add 5-Fluorouracil with or without Leucovorin during external irradiation and to evaluate the use of dose modifiers, such as sensitizers or hyperthermia, in conjunction with intra-operative irradiation. Since high systemic failure rates exist with both locally advanced primary and recurrent lesions, more effective chemotherapy needs to be evaluated during external irradiation as well as after completion of such. In view of survival advantages with 5-Fluorouracil plus Leucovorin versus 5-Fluorouracil alone for metastatic disease, this regimen is currently being employed. Even with locally recurrent lesions, the aggressive multimodality approaches including intra-operative irradiation have resulted in improved local control, and long-term survival rates of 20% to 25% versus an expected 5% with conventional techniques in historical series. Le traitment palliatif du cancer primitif du rectum avancé est souvent réalisable en combinant la cobaltothérapie et la chimiothérapie, suivies éventuellement de résection. Le contrôe local et une survie à long-terme, cependant, ne sont atteints que chez 10 à 50% des patients, en raison de la tolérance limitée des tissus avoisinants. D'encourageants résultats concernant d'une part la récidive locale et d'autre part la survie, publiés récemment par les équipes du Massachusetts General Hospital et la Mayo Clinic méritent de continuer d'être évalués par d'autres. Le contrôle radiothérapeutique de la maladie est cependant limité lorsque le chirurgien n'arrive pas à réaliser une résection macroscopiquement complète. Il semble logique alors d'associer chez ces patients et d'évaluer le rôle de facteurs pouvant modifier les doses nécessaires (sensibilisateurs, hypertermie, etc...). Puisque le taux d'échecs est encore élevé dans les cancers étendus localement comme dans les lésions récidivantes, une évaluation d'une chimiothérapie plus efficace pouvant être utilisée en association avec ou aprés la radiothérapie externe (par exemple, on sait que la survie est améliorée avec la 5-FU et le leucovin combinés par rapport à la 5 FU seule). Même en cas de lésions récidivées, une approche multidisciplinaire associée à la radiothérapie peropératoire a donné, dans les séries historiques, de meilleurs résultats au plan due contrôle local et une survie à long-terme de 20 à 25% comparée à 5% avec des technique conventionelles dans les séries historiques. Con frecuencia se puede lograr una paliación útil con la utilización de modalidades estándar de tratamiento para neoplasmas rectales malignos en estado avanzado (irradiación externa y quimioterapia ± resección). Sin embargo, un buen control local y sobrevida a largo plazo se obtienen apenas en 10 a 50% de los pacientes, debido a la limitada tolerancia a la irradiación por parte de los órganos y tejidos vecinos. Existen alentadoras perspectivas, a juzgar por los análisis de la irradiación intraoperatoria emanados del Massachusetts General Hospital y de la Clínica Mayo, relativas al mejor control local y posible sobrevida en pacientes con lesiones rectales avanzadas, lo cual amerita la continuada valoración de tales enfoques. Sin embargo, se observa deterioro del control local dentro del campo de la irradiación intraoperatoria y externa cuando el cirujano es incapaz de lograr la resección macroscópica total. Por lo tanto, aparece razonable añadir 5-fluorouracil en forma consistente ± Leucovorín en el curso de la irradiación externa y evaluar el uso de agentes modificadores de dosis en conjunto con irradiación intraoperatoria (sensibilizadores, hipertermia, etc.). Puesto que se registran elevadas tasas de falla sistémica tanto en las lesiones locales avanzadas primarias y recurrentes, es necessario evaluar modalidades quimioterapéuticas más eficaces en el curso de la irradiación externa así como a su terminación (en vista de las ventajas relativas a sobrevida del 5-Fluorouracilo más Leucovorín versus 5-Fluorouracilo solo en pacientes con enfermedad metastásica, actualmente se emplea este régimen). Aún con lesiones locales recurrentes, los enfoques agresivos multimodales, incluyendo la irradiación intraoperatoria, han resultado en mejor control local, y tasas de sobrevida a largo plazo de 20% a 25%, contra una tasa histórica esperada de 5% con las técnicas convencionales.