Inadvertent epidural administration of potassium chloride

Publisher Website
Google Scholar
Abstract
A 24-year-old black female presented for repeat elective Caesarean section. The procedure was performed under epidural anaesthesia. Sufentanil 25 μg, intended for postoperative analgesia, was inadvertently diluted to 10 ml with 15 per cent potassium chloride (KCl) instead of preservative-free normal saline (0.9 per cent NaCl). This solution was then injected via an epidural catheter into he epidural space at the conclusion of surgery. Two hours after injection of the sufetanil-KCl mixture, the patient had a level of sensory blockade to T1 and diaphoresis above this level. Painful muscle spasms had also developed below T1. One hour later she developed hypertension which required hydralazine 10 mg and labetalol 25 mg IV for treatment. The patient was treated supportively with oxygen. Dexamethasone 10 mg was administered intravenously to reduce spinal cord oedema. Intravenous diazepam 10 mg and meperidine 75 mg were given for sedation and analgesia. Complete recovery occurred within 12 hours. Une femme de race noire âgée de 24 ans s’est présentée pour une césarienne élective. La procédure fut accomplie sous anesthésie épidurale. Du sufentanil 25 μg. dans le but ďêtre utilisé pour ľanalgésie postopératoire, fut dilué par inadvertance à 10 ml avec 15 pour cent de chlorure de potassium (KCl) au lieu de la solution physiologique libre de préservatif (0.9 pour cent NaCl). Cette solution a été injectée à travers le cathéter épidural dans ľespace épidural à la fin de la chirurgie. Deux heures après ľinjection de la solution KCl-sufentanil, la patiente a présenté un blocage sensoriel jusqu’à T1 et une diaphorèse au-delà de ce niveau. Des spasmes musculaires douloureux ont aussi été observés en bas de T1. Une heure plus tard elle développa une hypertension requérant de ľhydralazine 10 mg et du labétolol 25 mg par voie intraveineuse. La patiente a reçu aussi de ľoxygène. Du dexaméthasone 10 mg a été administré par voie intraveineuse afin de réduire ľoedème médullaire. Du diazépam 10 mg et de la mépéridine 75 mg ont été administrés par voie intraveineuse pour fin de sédation et ďanalgésie. Une récupération complète est survenue en dedans de douze heures.