Systemic chemotherapy for malignant melanoma

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Abstract
Malignant melanoma is notoriously resistant to chemotherapy. Standard single agents include dacarbazine and the nitrosoureas, but most series treating patients with metastatic melanoma report response rates of about 20%. Occasional patients, however, achieve long term remission, amounting to cure, after such treatment. Adjuvant studies have failed to define any systemic therapy of value after surgery for primary or regional lymph node disease. Combinations of drugs have not been shown to be superior to single agents. Cisplatin and fotemustine are among the newer agents with activity. Isolated limb perfusion with melphalan and systemic therapy with high dose alkylating agents and marrow transplantation suggest that the resistance to conventional concentrations of alkylating agents is not absolute. One strategy to improve the efficacy of alkylating agents may therefore be the modulation of cellular glutathione or glutathione-S-transferase. Biological response modifiers remain of interest, though many of the protocols with the best response rates are impractical for routine use. Many patients with asymptomatic metastatic melanoma should be observed without treatment. Outside clinical trials, it is reasonable to use single agent dacarbazine or lomustine if chemotherapy is required. Les mélanomes malins résistent de façon notoire à la chimiothérapie. Les agents utilisés habituellement seuls sont la dacarbazine et les nitrosurées; la plupart des séries rapportant leurs résultats avec ce type de traitement pour mélanome métastatique parlent d'un taux de réponse d'environ 20%. De temps à autre, on obtient après un tel traitement une survie prolongée voire une rémission. Des études de traitement adjuvant après chirurugie n'ont pas pu déterminer de traitement valable pour les adénopathies primaires ou métastatiques. La chimiothérapie combinée donne les mêmes résultats que la chimiothérapie par un seul produit. Parmi les drogues les plus actives on peut citer le cisplatine et la fotémustine. Les résultats après perfusions sur membre isolé de melphalan et chimiothérapie systémique par agents alkylisants à fortes doses et la greffe de moelle suggèrent que la résistence à des doses habituelles d'agents alkylisants n'est pas aussi absolue qu'il est classique de le dire. Une autre stratégie pour améliorer l'efficacité des agents alkylisants est peut-être la modulation du glutathion ou de la glutathione-S-transférase cellulaires. L'effet des modificateurs biologiques est interessant bien que la plupart des protocoles permettant d'obtenir une bonne réponse soient inutilisables en pratique. La plupart des patients ayant un mélanome métastatique asymptomatique relèvent d'une simple surveillance, sans traitement. En dehors des essais thérapeutiques, il paraît raisonnable d'utiliser la dacarbazine ou la lomustine seule, lorsqu'une chimiothérapie s'avère nécessaire. El melanoma maligno es notoriamente resistente a la quimioterapia. Los agentes únicos estándar incluyen la dacarbazina y las nitrosoureas, pero la mayoría de las series de pacientes en tratamiento por melanoma metastásico informan tasas de respuesta de apenas alrededor de 20%. Algunos pacientes ocasionales, sin embargo, logran remisiones a largo plazo, equivalentes a curación, con tal tratamiento. Estudios adyuvantes no han logrado definir una terapia sistémica de valor después de la cirugía para la enfermedad primaria o aquellas extendida a los ganglios linfáticos regionales. Las combinaciones de drogas no han demostrado ser superiores a los agentes únicos. El cisplatino y la fotemustina están entre los más nuevos agentes que exhiben actividad. La perfusión aislada de extremidades con melfalán y la terapia sistémica con altas dosis de agentes alquilantes y el trasplante de médula sugieren que la resistencia a las concentraciones convencionales de agentes alquilantes no es absoluta. Una estrategia para mejorar la eficacia de los agentes alquilantes bien puede ser la modulación del glutatión celular o de la glutatión-S-transferasa. Los modificadores de la respuesta biológica siguen siendo de interés, aunque muchos de los protocolos con las mejores tasas de respuesta son imprácticos para el uso rutinario. Muchos pacientes con melanoma metastásico asintomático deben ser observados sin emprender tratamiento. Por fuera de los ensayos clínicos aparece razonable usar la dacarbazina o la lomustina como agente único si se requiere quimioterapia.