Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants

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Abstract
Surfactant therapy is effective in improving the outcome of very preterm infants. Trials have studied a wide variety of surfactant preparations used either to prevent or treat respiratory distress syndrome (RDS). In animal models, prophylactic surfactant leads to more homogeneous distribution and less evidence of lung damage. However, administration requires intubation and treatment of infants who will not go on to develop RDS. This is of particular concern with the advent of improved approaches to providing continuous distending pressure, particularly in the form of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP). To compare the effect of prophylactic surfactant administration with surfactant treatment of established RDS in very preterm infants at risk of RDS. We updated the search of the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, and clinical trials.gov register in December 13, 2011. Randomized and quasi-randomized controlled trials that compared the effects of prophylactic surfactant administration with surfactant treatment of established RDS in preterm infants at risk of RDS. Data regarding clinical outcomes were extracted from the reports of the clinical trials by the review authors. Data analysis was done in accordance with the standards of the Cochrane Neonatal Review Group. We identified 11 studies that met inclusion criteria (nine without routine application of continuous positive air way pressure (CPAP) in the selective treatment group; two with routine application of CPAP in the selective treatment group). The meta-analysis of studies conducted prior to the routine application of CPAP demonstrated a decrease in the risk of air leak and neonatal mortality associated with prophylactic administration of surfactant. However, the analyses of studies that allowed for routine stabilization on CPAP demonstrated a decrease in the risk of chronic lung disease or death in infants stabilized on CPAP. When all studies were evaluated together, the benefits of prophylactic surfactant could no longer be demonstrated. Although the early trials of prophylactic surfactant administration to infants judged to be at risk of developing RDS compared with selective use of surfactant in infants with established RDS demonstrated a decreased risk of air leak and mortality, recent large trials that reflect current practice (including greater utilization of maternal steroids and routine post delivery stabilization on CPAP) do not support these differences and demonstrate less risk of chronic lung disease or death when using early stabilization on CPAP with selective surfactant administration to infants requiring intubation. Utilisation prophylactique et sélective de surfactant pour la prévention de la morbidité et de la mortalité chez le nouveau-né prématuré Un traitement à base de surfactant est efficace pour améliorer les résultats de nouveau-nés prématurés. Des essais ont étudié un large éventail de préparations de surfactant utilisées pour prévenir ou traiter le syndrome de détresse respiratoire (SDR). Chez les modèles animaux, le surfactant prophylactique permet une distribution plus homogène et des lésions pulmonaires moins flagrantes. Toutefois, son administration nécessite l'intubation et le traitement de nouveau-nés qui ne vont pas développer un SDR, ce qui ne va pas sans poser de problèmes avec l'introduction d'approches améliorées qui permettent de fournir une pression de dilatation continue, plus précisément par une pression aérienne positive continue (PAPC). Comparer les effets de l'administration de surfactant prophylactique à un traitement à base de surfactant du SDR avéré chez des nouveau-nés prématurés présentant des risques de développer un SDR. Le 13 décembre 2011, nous avons mis à jour les recherches réalisées dans le registre Cochrane des essais contrôlés (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE, CINAHL et le registre clinicaltrials.gov. Essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés comparant les effets de l'administration de surfactant prophylactique à un traitement par surfactant du SDR avéré chez des nouveau-nés prématurés présentant des risques de développer un SDR. Les relecteurs ont extrait des données de résultats cliniques issues de rapports d'essais cliniques. L'analyse des données a été effectuée selon les normes du groupe de revue Cochrane sur la néonatologie. Onze études répondant aux critères d'inclusion ont été identifiées [neuf sans application systématique d'une pression aérienne positive continue (PAPC) dans le groupe de traitement sélectionné ; deux avec une application systématique de la PAPC dans le groupe de traitement sélectionné]. La méta-analyse des études réalisée avant l'application systématique d'une PAPC montrait une diminution des risques de fuite d'air et de mortalité néonatale associés à une administration prophylactique de surfactant. Toutefois, les analyses des études autorisant une stabilisation systématique par une PAPC montrait une diminution des risques de maladies pulmonaires chroniques ou de mort chez les nouveau-nés stabilisés par une PAPC. Quand toutes les études ont été évamuées ensemble, les effets bénéfiques du surfactant prophylactique ne pouvaient plus être démontrés. Bien que les premiers essais concernant l'administration de surfactant prophylactique à des nouveau-nés considérés comme étant à haut risque de développer un SDR comparée à l'utilisation sélective de surfactant chez des nouveau-nés atteints du SDR avéré aient démontré une diminution des risques de fuite d'air et de mortalité, de récents essais de grande taille reflétant la pratique courante (notamment une utilisation accrue des stéroïdes maternels et une stabilisation après accouchement sous PAPC) ne confirment pas ces différences et montrent une diminution des risques de maladies pulmonaires chroniques ou de mort lors d'une stabilisation précoce sous PAPC avec administration de surfactant sélectif à des nouveau-nés nécessitant une intubation. Uso profiláctico versus uso selectivo de surfactante para la prevención de la morbilidad y la mortalidad en lactantes prematuros El tratamiento con surfactante es eficaz para mejorar el resultado de los lactantes muy prematuros. Los ensayos han estudiado una variedad amplia de preparaciones con surfactante utilizadas para prevenir o tratar el síndrome de dificultad respiratoria (SDR). En modelos animales, el surfactante profiláctico da lugar a una distribución más homogénea y a menos pruebas de daño pulmonar. Sin embargo, la administración requiere la intubación y el tratamiento de lactantes que no desarrollarán SDR. Lo anterior es de especial interés con el advenimiento de mejores enfoques para proporcionar presión de distención continua, en particular en forma de presión positiva nasal continua de las vías respiratorias (PPNCVR). Comparar el efecto de la administración profiláctica de surfactante con el tratamiento con surfactante del SDR establecido en lactantes muy prematuros con riesgo de SDR. Se actualizó la búsqueda en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, y en el registro de clinical trials.gov el 13 diciembre, 2011. Ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que compararon los efectos de la administración profiláctica de surfactante con el tratamiento con surfactante del SDR establecido en lactantes prematuros con riesgo de SDR. Los autores de la revisión extrajeron los datos sobre los resultados clínicos de los informes de los ensayos clínicos. El análisis de los datos se realizó de acuerdo con las normas del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group). Se identificaron 11 estudios que cumplieron los criterios de inclusión (nueve sin la aplicación rutinaria de presión positiva continua de las vías respiratorias [PPCVR] en el grupo de tratamiento selectivo; dos con la aplicación rutinaria de PPCVR en el grupo de tratamiento selectivo). El metanálisis de los estudios realizado antes de la aplicación rutinaria de PPCVR demostró una disminución en el riesgo de pérdida de aire y mortalidad neonatal asociada con la administración profiláctica de surfactante. Sin embargo, los análisis de los estudios que permitieron la estabilización rutinaria con PPCVR demostraron una disminución en el riesgo de enfermedad pulmonar crónica o muerte en los lactantes estabilizados con PPCVR. Cuando todos los estudios se evaluaron juntos, ya no fue posible demostrar los efectos beneficiosos del surfactante profiláctico. Aunque los primeros ensayos de la administración profiláctica de surfactante a los lactantes considerados con riesgo de desarrollar el SDR en comparación con la administración selectiva de surfactante en los lactantes con SDR establecido demostraron una reducción en el riesgo de pérdida de aire y mortalidad, ensayos grandes recientes que reflejan la práctica actual (que incluyeron una mayor utilización de esteroides maternos y estabilización rutinaria después del parto con PPCVR) no apoyan estas diferencias y demostraron un menor riesgo de enfermedad pulmonar crónica o muerte cuando se utilizó la estabilización temprana con PPCVR con la administración selectiva de surfactante en los lactantes que requirieron intubación.

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